Продолжая использовать сайт, Вы принимаете нашу политику использования файлов cookie, подробнее

OK
  1. Главная
  2. Статьи
  3. Тазовая боль: ультразвуковое исследование кишечника

Тазовая боль: ультразвуковое исследование кишечника

★ ★ ★ ★ ☆

01.12.2017 "Статьи"


АВТОР: Caitlin T. McGregor

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

Ультразвук, кишечник, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, таз

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ПРАВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА: ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – эффективный метод обследования женщин репродуктивного возраста с острой или хронической болью в нижнем квадранте живота. Методика превосходит КТ при оценке матки и яичников, исключает радиационную нагрузку и широко доступна. Самые последние критерии Американского колледжа радиологии по диагностике острых тазовых болей в репродуктивной возрастной группе указывают на то, что трансвагинальное УЗИ следует использовать в качестве исходного теста при подозрении на акушерскую или гинекологическую этиологию. При условии отрицательного результата b-hCG и наличии клиническое подозрения на патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или заболевания мочеполовой системы, эффективным первичным методом исследования является компьютерная томография. Однако клинический диагноз может быть особенно сложным у женщин репродуктивного возраста, поскольку гинекологические причины, такие как тубо-овариальный абсцесс, разрыв кисты яичника и перекрут яичников, могут иметь аналогичные клинические проявления, как и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тазовая боль, лихорадка, тошнота, рвота и повышенный лейкоцитоз – неспецифичные признаки. Когда во время УЗИ матки или яичников не обнаружена причина развития симптомов пациента, необходимо проводить системный поиск не гинекологических причин, включая заболевания кишечника. Правильная диагностика как гинекологических, так и не гинекологических причин боли в области таза при сонографии позволяет правильно подобрать и правильно начать медикаментозную терапию и хирургическое лечение. Это позволяет избежать излишней лучевой нагрузки и лапаротомии. Таким образом, понимание трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии ЖКТ имеет важное значение для проведения полной оценки состояния таза у женщин в пременопаузе, которые поступают в отделении ультразвуковой диагностики с тазовой болью.

Эта статья включает обзор анатомии желудочно-кишечного тракта и стенки кишки в дополнение к методам, используемым для тщательной оценки кишечника с помощью ультразвука. Затем обсуждаются причины боли в области таза, в том числе аппендицит, дивертикулит, воспалительное заболевание кишечника, воспаление жирового привеска ободочной кишки, инфаркт большого сальника и инфекция.

АНАТОМИЯ

Многослойная картина нормальной стенки кишки на ультрасонограмме отражает ее гистологическую конструкцию (рис. 1).

рис 001

Рис. 1. (A) Диаграмма из атласа Неттера, иллюстрирующая слои стенки кишки. (верхняя панель) тощая кишка с корреляцией при исследовании с барием, (нижняя панель) подвздошная кишка с корреляцией при исследовании с барием. (B) Диаграмма из атласа Неттера, иллюстрирующая гистологическое расположение слоев стенки кишки; показаны как схематично (верхняя иллюстрация), так и на гистологическом образце (нижняя иллюстрация). (C) УЗИ изображение нормального желудка в поперечном сечении, демонстрирующее концентрические эхогенные и гипоэхогенные кольца. (D) Патологическая структура аппендикса в поперечном разрезе, которая демонстрирует кольца и прилегающий мезоаппендикс (белая стрелка). ([A, B] иллюстрации Неттера с сайта www.netterimages.com.)

Самая внутренняя эхогенная линия соответствует границе между слизистой оболочкой и просветом. Следующим концентрическим гипоэхогенным кольцом является слизистая оболочка мускулатуры, а затем эхогенная подслизистая оболочка и, наконец, самая внешняя гипоэхогенная мускулатура. Гистологически этот мышечный слой состоит из продольного слоя и кругового слоя; однако эти 2 слоя не различаются на ультрасонограмме. Сероза является самой внешней тонкой эхогенной линией, но она не всегда видна, потому что она смешивается с окружающим эхогенным жиром. Это концентрическое строение является постоянным по всему ЖКТ от пищевода до прямой кишки, включая аппендикс. Из всех возможных модальностей КТ, МРТ и УЗИ, УЗИ – единственный способ, который способен различать все 5 слоев, что делает его особенно полезным при оценке кишечной стенки.

Понимание места расположения брыжейки важно при оценке отделов кишечника при использовании любой модальности. При ультрасонографии знания того, какие сегменты фиксированы в определенной позиции, а какие сегменты являются мобильными, помогают определять локализацию сегмента, который представляет клинический интерес. Брыжейка представляет собой двойной слой висцеральной брюшины, который обертывается вокруг сегмента кишки и прикрепляет его к задней части брюшной стенки. Брыжейка тонкой кишки прикрепляется вдоль задней части брюшной стенки по линии от левой стороны L2 вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному суставу. Это корень брыжейки тонкой кишки. Верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена проходят между двумя слоями брюшины и входят в корень брыжейки. Эта задняя линия прикрепления короткая, но развёртывается как веер к свободному краю брыжейки тонкой кишки, где, собственно, и находится тонкая кишка. Таким образом, свободный край брыжейки тонкой кишки является, по существу, длинником всей тонкой кишки (приблизительно 6 м). Это позволяет тонкой кишке быть мобильной, что затрудняет при проведении УЗИ точно определять местоположение патологии вдоль тонкой кишки.

Слепая кишка – это сегмент толстой кишки, дистальнее илеоцекального клапана. Этот клапан является ориентиром при ультразвуковом исследовании. Слепая кишка не имеет собственной брыжейки и имеет переменную фиксацию к задней части брюшной стенке. Это объясняет анатомическую изменчивость положения и подвижности слепой кишки, что наблюдается у нормальных индивидуумов (рис. 2).

рис 002

Рис. 2. Иллюстрации, которые показывают переменное заднее прикрепление слепой кишки (заштрихованная область). (Иллюстрации Неттера от www.netterimages.com.)

Это важный момент для понимания при попытке найти слепую кишку, терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс во время проведения УЗИ. Аппендикс исходит из слепой кишки кзади и медиальнее илеоцекального клапана и примерно на 2,5 см ниже. Длина аппендикса варьируется от 2 до 5 см. Несмотря на то, что зона основания аппендикса по отношению к илеоцекальному клапану фиксирована, положение верхушки аппендикса является изменчивым. В основании аппендикса отсутствует клапан. Это ключевая особенность на сонограмме при его дифференциальной диагностике от терминального отдела подвздошной  кишки (рис. 3).

рис 003

Рис. 3. Иллюстрации, которые показывают переменное положение как аппендикса, так и слепой кишки. Постоянная связь слепой кишки, илеоцекального клапана и аппендикса важна для понимания при попытке найти эти структуры при УЗИ. (Иллюстрации Неттера с www. Netterimages.com.)

Аппендикс имеет свою брыжейку, которая называется мезоаппендикс. Как и тонкая кишка, аппендикс лежит вдоль свободного края мезоаппендикса; однако, в отличие от тонкой кишки, мезоаппендикс не прикрепляется к задней части брюшной стенке, а к краю брыжейки тонкой кишки (рис. 4).

рис 004

Рис. 4. Иллюстрация, которая показывает анатомию мезоаппендикса. (Иллюстрации Неттера с www. Netterimages.com.)

Правая половина ободочной кишки покрыта брюшиной спереди и сбоку, которая затем прикрепляется к задней части брюшной стенке. Правая половина ободочной кишки фиксирована на месте и считается забрюшинным органом. Это расположение верно и для левой половины толстой кишки.

Поперечно-ободочная кишка подвешена на собственной брыжейке, которая называется поперечным мезоколоном, которая затем прикрепляется к задней части брюшной стенке, подобно тонкой кишке. Задняя точка фиксации или корень находится на горизонтальной линии, которая начинается над второй частью двенадцатиперстной кишки, проходящей над головкой поджелудочной железы, а затем вдоль нижней границы тела и хвоста поджелудочной железы. Длина поперечного мезоколона является переменной, и таким образом поперечно-ободочная кишка также имеет изменчивое положение и может располагаться непосредственно в верхней части живота, а также может погружаться глубоко в полость таза. Поперечный мезоколон практически делит брюшную полость на супраколический отдел и инфраколический отдел.

Сигмовидная кишка также является подвешенным сегментом кишечника. Её брыжейку можно представить в виде двух сегментов. Верхний сегмент возникает из нисходящей ободочной кишки и присоединяется вдоль медиальной стороны левых подвздошных сосудов. Нижняя часть имеет корень вдоль третьего крестцового позвонка. Это соотношение заставляет корень брыжейки сигмовидной кишки прикрепляться к боковой стенке таза в виде перевернутой буквы V. Опять же это говорит о подвижности, таким образом, сигмовидная кишка может распространяться на правый нижний квадрант и, соответственно, вызывать боль в правом нижнем квадранте.

Наконец, прямая кишка является внебрюшинной структурой, фиксированной на месте. Брюшина покрывает прямую кишку вдоль средней и верхней трети передней стенки и вокруг верхней трети боковых стенок (вставка 1).

Вставка 1

Фиксация кишечника по сегментам

Интраперитонеальные и мобильные отделы Тонкая кишка

Аппендикс

Слепая кишка

Поперечно-ободочная кишка

Сигмовидная кишка

Экстраперитонеальные и фиксированные отделы Двенадцатиперстная кишка – второй и третий отделы

Правая половина толстой кишки

Левая половина толстой кишки

Прямая кишка

ТЕХНИКА

Любое УЗИ исследование женского таза должно начинаться с трансабдоминального сканирования без компрессии с помощью конвексного датчика 3,5 МГц или 5 МГц для того, чтобы получить панорамный вид таза. Более высокая частота конвексного датчика может быть преимуществом для более худых пациентов. Заполненный мочевой пузырь полезен при оценке от средней до дистальной части сигмовидной кишки, а также прямой кишки трансабдоминально. Продолжать исследование кишечника необходимо с помощью высокочастотного линейного датчика. У более худых пациентов линейный датчик 12 МГц может создавать очень анатомичные изображения. Часто требуется чередование между несколькими датчиками.

Желательно, чтобы пациенты находились натощак в течение как минимум 4 часов в подострых или хронических случаях, и зачастую голодание необходимо у пациента с острой патологией, что зависит от него самого. Газ кишечника всегда упоминается как ограничение для УЗИ кишечника, однако, на практике пораженные сегменты кишки зачастую не заполнены газом. Градиентная компрессия и перемещение пациента в различные позиции помогают вытеснять газ из поля зрения. Метод градиентной компрессии был впервые описан Пуйлартом в 1986 году для оценки аппендикса. В настоящее время он широко применяется для сонографии ЖКТ. Цель градиентной компрессия заключается в 3-х пунктах: уменьшить расстояние между датчиком и интересующим нас сегментом кишки; для вытеснения газа в кишечнике, чтобы улучшить видимость; свести к минимуму болезненность и дискомфорт. Градиентная компрессия состоит из медленного и неуклонного сжатия кишечника между передней брюшной стенкой и задней частью брюшной стенки. У более крупных пациентов выполнение дополнительного сжатия путем размещения левой руки под пациентом и нажатия на датчик может улучшить визуализацию. Позиционирование пациентов на левом боку помогает идентифицировать ретроцекально расположенный аппендикс. Поворот пациентов в нескольких направлениях может быть использован для того, чтобы воздух выходил из поля зрения.

Предварительные настройки для исследования кишечника, введенные производителями, в настоящее время широко используются и часто включают комбинированную визуализацию. Гармоническое изображение полезно при сканировании кишечника из-за высокой отражающей природы воздуха. Также предлагается использование более чем одной фокальной зоны.

Первая задача – идентифицировать анатомию ЖКТ. Зачастую сигмовидную кишку, левую половину толстой кишки, поперечно-ободочную кишку и правую половину толстой кишки легко идентифицировать с помощью трансабдоминального подхода, при этом можно сканировать непрерывным образом, начиная от сигмовидной кишки и двигаясь вверх по нисходящей ободочной кишке, поперечно-ободочной кишке (помня о ее подвижности) и вниз вдоль правой половины толстой кишки. Поскольку правые и левые части толстой кишки фиксированы, они часто являются полезной отправной точкой диагностики, когда возникает трудность в отношении дифференциации толстой кишки. Аноректальная область может быть исследована с помощью различных методов, включая трансперинеальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование.

Определить анатомию правого нижнего квадранта, в частности расположение слепой кишки, илеоцекального клапана и дистального отдела подвздошной кишки, может быть сложной задачей. Правая половина толстой кишки фиксируется на задней части брюшной стенке, при этом слепая кишка может быть вариабельной локализации. Её можно найти в точке МакБернея, в правом верхнем квадранте или глубоко в полости таза, что особенно характерно для женщин. Тазовая локализация слепой кишки особенно распространена у женщин. Илеоцекальный клапан отождествляется с воронкой, которая напоминает рыбий рот, в просвете слепой кишки, которая часто выделяется на фоне окружающей жировой ткани. У пациентов женского пола, если слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки или аппендикс не выявляются трансабдоминально, необходимо провести трансвагинальное УЗИ.

Помимо терминального отдела подвздошной кишки и двенадцатиперстной кишки, остальные отделы тонкой кишки достаточно трудно точно локализовать при УЗИ, и при этом, в основном, используются топографические критерии: тощая кишка расположена в левом верхнем квадранте, а подвздошная кишка – в области таза. Как обсуждалось ранее, брыжейка тонкой кишки обеспечивает большую её мобильность, поэтому топографические критерии не всегда правильны. Тонкая кишка характеризуется множеством сходящихся складок, тогда как подвздошная кишка имеет их намного меньше.

Гидроколоносонография описана в литературе главным образом в условиях воспалительного заболевания кишечника. Методика включает введение водной клизмы и бускопана после подготовки кишечника; однако эта методика не стала частью обычной клинической практики. Введение воды орально во время сканирования может значительно помочь в визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки. Пероральный полиэтиленгликоль (ПЭГ) также был предложен для изучения тонкой кишки во время УЗИ. Подобно гидроколоносонографии, методика была описана главным образом при постановке воспалительного заболевания кишечника и не стала частью обычной клинической практики.

Хотя в литературе есть некоторые различия, большинство исследователей используют пороговое значение 4 мм для идентификации утолщенной стенки кишки. Толщина стенки обычно измеряется в поперечной плоскости от внутренней эхогенной линии до внешней кромки серозной поверхности. Если определено, что сегмент кишечника утолщен, слои должны быть тщательно проанализированы. Если слои стенки кишки сохранены, злокачественный процесс считается маловероятным. И наоборот, если слои разрушены, возможны как злокачественные опухоли, так и сильное воспаление (распространенное при болезни Крона).

Когда слои утолщаются, но сохраняются, определение того, какой слой является наиболее измененным, может предоставлять дополнительную информацию. Эпицентр утолщения, который развивается в подслизистом слое, при этом является циркулярным и эхогенным, указывает на острый неопухолевый процесс, присущий конкретно данной петле кишечника (рис. 5А). Утолщенный наружный слой, особенно если он расположен только на одной стороне кишки, более вероятно, вторичный по отношению к смежному воспалительному процессу (см. рис. 5В).

рис 005

Рис 5. (A) Значительное утолщение эхогенного подслизистого слоя (между стрелками), указывающее на острое воспаление у этого пациента с инфекционным колитом. (B) Асимметричное утолщение задней стенки (между отметками) слепой кишки с вовлечением внешних слоев в большей степени, чем внутренних. У этого пациента вторичное утолщение стенки слепой кишки связано с сопутствующим аппендицитом.

Это открытие помогает избежать возможных диагностических ловушек, при исследовании заболеваний слепой кишки, когда утолщение является вторичным при развитии примыкающего аппендицита.

Ультразвуковое исследование – это техника в режиме реального времени, поэтому необходимо также выполнять оценку перистальтики и сжимаемости петли кишки. Также необходимо оценить содержание просвета: пустой, заполненный жидкостью, заполненный калом или заполненный воздухом (в этом случае задняя стенка затенена, если воздух не смещен с помощью компрессии или вращением пациента). Преимущество УЗИ в режиме реального времени также позволяет локализовать точку максимальной болезненности.

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит является наиболее распространенной причиной экстренной операции в западной медицине. Известно, что предоперационная визуализация снижает частоту ложноположительной лапаротомии, что это особенно верно для женщин. Недавний метаанализ диагностических показателей УЗИ и КТ выявил чувствительность 78% для УЗИ и 91% для КТ, со специфичностью 83% для УЗИ и 90% для КТ.

При аппендиците существует множество вариантов лечения, включая лапаротомию, лапароскопию и консервативное лечение антибиотиками с, или без чрескожного дренирования. В сочетании с клинической картиной, хирургам требуется визуальное подтверждение аппендицита для принятия решений относительно лечения. При этом должны быть оценены степень периаппендикулярного воспаления; степень утолщения слепой кишки или прилегающего отдела тонкой кишки, наличие очаговых скоплений жидкости, свободного воздуха, признаков кишечной непроходимости или мезентериальной диссеминации.

Чтобы идентифицировать аппендикс, следует использовать метод градиентной компрессии, при этом начинать нужно в правом верхнем квадранте чуть ниже печени (вставка 2 и 3).

Вставка 2

Признаки, которые позволяют исключить аппендицит

  • Диаметр менее 6 мм
  • Сжимаемость по всей длине
  • Овоидная форма в поперечном сечении по всей его длине
Вставка 3

Признаки, которые позволяют подтвердить аппендицит

  • Толщина одной стенки апендикса более 3 мм
  • Несжимаемость
  • Наличие доплеровского сигнала
  • Утрата или неравномерность подслизистого слоя
  • Локальная болезненность

После идентификации илеоцекального клапана и дистального отдела подвздошной кишки, следующим этапом визуализируется аппендикс, который исходит из слепой кишки без клапана. Поскольку ретроцекальное расположение аппендикса является обычным явлением, когда он не определяется, пациенты должны быть помещены в левое положение на боку (рис. 6).

рис 006

Рис. 6. (A) Пациент обследуется в положении на спине. При этом аппендикс не определяется – потенциальный ложноотрицательный ультразвуковой результат. (B, C). У того же пациента, который исследуется в положении на левом боку, определяется воспаленный ретроцекальный аппендикс.

Все женщины должны пройти трансвагинальное исследование, если аппендикс не определяется сверху. Путем отдельной идентификации илеоцекального клапана и основания аппендикса можно избежать характерной ошибки, когда диагност принимает терминальный отдел подвздошной кишки за аппендикс, или наоборот. После того, как визуализировано основание аппендикса, начинается сканирование аппендикса по всей длине, чтобы выявить все его признаки: слепой конец, аперистальтический тип с типичным кишечным строением. Это позволяет избежать ложной диагностики петли кишки в качестве аппендикса, а также и других потенциальных ловушек, таких как расширенный мочеточник, фаллопиевая труба или сосуд (таблица 1).

Таблица 1

Ловушки при ультразвуковом исследовании аппендикса

Ложноотрицательные ультразвуковые данные Решение
Необычное положение

аппендикс

  1. Вначале четко определите илеоцекальный клапан
  2. Выполните трансвагинальное УЗИ у всех женщин, если аппендикс не визуализируется трансабдоминально
  3. Выполнить коронарное сканирование, чтобы выявить ретроцекальное положение аппендикса
  4. Поместите пациента на левый бок, чтобы выявить ретроцекальное положение аппендикса
Неполная визуализация аппендикса 1. Убедиться в вузуализации слепого конца
Ложноположительные ультразвуковые данные Решение
Ошибочное распознавание нормального аппендикса при наличии аппендицита 1. Динамическое повторное обследование с короткими промежутками с консультацией  хирурга при двусмысленных результатах по данным сонографии и клинического обследования

2. Когда диаметр аппендикса больше, чем 6 мм, измеряется толщина отдельно взятой стенки и оценивается его содержимое

3. Использование доплерографии помогает подтвердить диагноз аппендицита

Ошибочное распознавание терминального отдела подвздошной кишки в качестве аппендикса 1. Будьте предельно внимательны при идентификации илеоцекального клапана и

слепого конца аппендикса

2. Терминальный отдел подвздошной кишки имеет овальную, а не круглую, форму и обычно определяется перистальтика

Ошибочное распознавание вторично увеличенного аппендикса в качестве  первичного аппендицита

  • Болезнь Крона
  • Карцинома слепой кишки
  • Новообразование
  • Перфорация пептической язвы
  • Дивертикулит слепой кишки
  1. Выявление основной причины
  2. Подумайте о возможной обструкции выходного отдела аппендикса, когда его диаметр более 1,5 см

Это также гарантирует то, что воспаление, ограниченное только верхушкой, так называемый аппендицит, не упускается из виду.

После того, как аппендикс правильно локализован, должен быть получен ответ на следующий вопрос: является ли он нормальным или патологическим?

Одним из наиболее распространенных критериев диагностики аппендицита при УЗИ является внешний диаметр при компрессии 6 мм. Этот признак более полезен для исключения аппендицита; то есть аппендикс размером 6 мм или менее, вряд ли имеет признаки воспаления. Когда аппендикс имеет диаметр более 6 мм, для определения аппендицита следует использовать дополнительные признаки. Единственное исключение из этого – случай перфоративного аппендицита, который уменьшился после перфорации и, соответственно, имеет измерение менее 6 мм. Периаппендикулярные изменения в этих случаях должны предотвращать эту ошибку. Еще один полезный признак при исключении аппендицита является демонстрация овоидной формы аппендикса в поперечном сечении, но при этом необходимо проследить за тем, чтобы этот признак был по всей его длине. При воспалении аппендикс почти всегда круглый в поперечном сечении. Это отличает аппендикс от петли кишечника, которая сохраняет свое яйцевидное поперечное сечение даже при патологии. Если утолщение стенки кишки отмечается в сегменте с овоидным поперечным сечением, патология аппендикса маловероятна. Если аппендикс сжимается по всей своей длине, то наличие аппендицита также надежно исключается.

Болезненность над аппендиксом – полезный признак, однако этот симптом не совсем специфичен для аппендицита (например, при наличии терминального илеита), а также может отсутствовать, особенно у пожилых или очень молодых, или когда пациент принимает стероиды или имеет признаки ослабленного иммунитета.

Как только выявлен аппендикс диаметром более 6 мм и при этом он несжимаемый, необходимо провести тщательную оценку аппендикулярной стенки и его содержимого. Если диаметр аппендикса превышает 6 мм, считается, что измерение толщины одной стенки более 3 мм повышает уверенность в наличии воспалительных изменений. Это полезно в тех ситуациях, когда нормальный аппендикс имеет диаметр более 6 мм из-за уплотнения содержимого фекалиями. Во многих случаях аппендицита, однако, его стенка тонкая, а не утолщенная, а это означает, что величина 3 мм информативна при диагностировании воспаления, а не для его исключения. Другим полезным инструментом, позволяющим избежать этого потенциального ложноположительного результата, является изучение содержимого аппендикса. Несжимаемый аппендикс, наполненный жидкостью, вызывает подозрение. Напротив, конденсированное содержание фекалий является эхогенным и несжимаемым. Затем следует оценить целостность подслизистого слоя. Утрата подслизистого слоя наблюдается при гангренозном аппендиците (рис. 7).

рис 007

Рис. 7. (A) Патологически измененный аппендикс размером 8 мм (между отметками) с неповрежденным подслизистым слоем. (B) Патологически измененный аппендикс диаметром 10 мм с неравномерным подслизистым слоем (стрелка). (C) Патологически измененный аппендикс размером 11 мм с полной утратой подслизистого слоя.

Наличие допплеровского сигнала полезно для подтверждения диагноза аппендицита и повышении достоверности; однако отсутствие сигнала не исключает воспаление отростка. Отсутствие доплеровского сигнала может быть зафиксировано и в воспаленном отростке, особенно при гангренозной форме (рис. 8). Наличие локального дефекта в стенке, особенно на кончике, следует рассматривать как признак перфорации (рис. 9).

рис 008

Рис. 8. (A) Патологически измененный аппендикс, который определяется только трансвагинально, размером 8 мм. (B) Наличие усиленного доплеровского сигнала подтверждает диагноз аппендицита.

рис 009

Рис. 9. (A, B) Два разных пациента с перфоративным аппендицитом и локальным дефектом стенки на верхушке аппендикса (стрелки).

Затем следует осмотреть периаппендикулярную область. Необходимо установить степень вторичного утолщения терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки. Периаппендикулярный воспаленный жир при этом выглядит как опухолеподобное, несжимаемое, эхогенное образование с доплеровским сигналом или без него. Когда воспаленный жир ограничен мезоаппендиксом, он определяется как эхогенное образование треугольной формы, прилегающее к брыжеечной стороне аппендикса (см. Рис. 1D). Когда воспаление выходит за пределы мезоаппендикса, воспаленный жир может захватывать обширную область, особенно, когда сальник вовлекается в воспалительный процесс. Следует исключить присутствие локального скопления жидкости. Скопления жидкости менее 4 см может реагировать на антибиотикотерапию с, или без аспирации под визуальным контролем. Для скопления жидкости более 4 см требуется чрескожное дренирование.

При оценке пациентов с аппендицитом могут возникнуть два особых сценария. Первый – неоднозначный аппендикс при КТ исследовании. Обычно это аппендикс, которое имеет диаметр более 6 мм при отсутствии периаппендикулярных воспалительных или очаговых изменений слепой кишки. Нормальный аппендикс на КТ может иметь размеры от 2 до 11 мм. Характерный клинический сценарий – пациент, которого отправили на КТ чтобы исключить почечную колику, не имеет явных признаков почечного конкремента, но в тоже время имеет неоднозначную картину аппендикса. Первой опцией в дифференциальной диагностике является введение внутривенного контраста для оценки аппендикулярного усиления, однако, мое предпочтение – целенаправленная оценка аппендикса с помощью УЗИ. Это позволяет локализовать точку наибольшей болезненности и оценить сжимаемость аппендикса. Если сжимаемость нормальная, то тот аппендикс, который на КТ имел измерение более 6 мм, может сжиматься до менее 6 мм при УЗИ (рис. 10).

рис 010

Рис. 10. Четко видимый аппендикс на КТ без периаппендикулярных воспалительных изменений (стрелка). (B) Тот же аппендикс при УЗИ (между метками), круглый в поперечном сеченим, диаметром 8 мм и при этом не поддается компрессии. (C) Наличие доплеровского сигнала подтверждает диагноз аппендицита.

Второй сценарий, который может возникнуть, – неоднозначный аппендикс при УЗИ. Обычно это аппендикс, который имеет диаметр 6 мм или 7 мм и при этом не сжимается. Толщина одной стенки аппендикса также имеет пограничное значение. Доплеровский сигнал отсутствует, а болезненность неоднозначная. В этих случаях может быть трудно определить, связана ли несжимаемость отростка с нормальным содержимым или нормальной лимфоидной тканью. Полезной стратегией в этих случаях, при прямом контакте со специалистом-хирургом, является динамическое наблюдение за пациентами в клинических условиях с повторением УЗИ в течение 24 часов.

Еще одним важным моментом относительно дифференциальной диагностики аппендицита является случай, когда обструкция отростка вызвана не аппендиколитом или лимфоидной гиперплазией, а скорее опухолью. Тщательная ультразвуковая оценка основания аппендикса помогает избегать возможной ошибки ложно-негативной диагностики новообразования слепой кишки или аппендикса. Следует проявлять осторожность, особенно если диаметр аппендикса составляет более 15 мм, потому что это зачастую связано с неопластической обструкцией.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ

Инфекционные причины терминального илеита, включая Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella, могут вызвать клиническую картину, идентичную проявлениям аппендицита. Роль УЗИ в этих случаях заключается в том, чтобы диагностировать утолщение терминального отдела подвздошной кишки и идентифицировать нормальный аппендикс, чтобы избежать хирургического вмешательства. Утолщение стенки подвздошной кишки является ключевой особенностью, которая преимущественно определяется за счет внутренних слоев стенки кишки. Утолщение может также включать слепую кишку, а также может распространяться на весь правый отдел толстой кишки. Илеоцекальный клапан может быть резко выраженным, при этом обычно определяется брыжеечная аденопатия (рис. 11).

рис 011

Рис. 11. (A) Yersinia вызывает концентрическое утолщение терминального отдела подвздошной кишки (между толстыми белыми стрелками) с сохранением слоев стенки кишки. Обратите внимание на нормальное строение аппендикса (маленькая белая стрелка) позади подвздошной кишки. (B) Отмечается утолщение стенки до 5 мм (между метками). (C) Мезентериальные лимфоузлы (между метками).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воспалительные заболевания кишечника рассматриваются как проявление 2 заболеваний: язвенного колита (ЯК) толстой кишки и болезни Крона. Обе патологии могут начинаться остро в виде первичной атаки, или с обострениями и осложнениями заболевания. Такие пациенты также могут иметь клинику разрыва кисты яичника, аппендицита или другой патологии кишечника, и поэтому при этом необходимо проводить тщательную ультразвуковую оценку. Эти пациенты часто достаточно молоды, в течение их болезни требуется много исследований, и при этом УЗИ идеально для того, чтобы избежать кумулятивного облучения. Эндоскопия является краеугольным камнем оценки воспалительного заболевания кишечника; однако оно предоставляет только информацию о просвете и слизистой оболочке. Изображения на УЗИ, КТ и МРТ непосредственно отражают состояние стенки кишки и периэнтеральную область. Из всех методов, УЗИ является наиболее экономически эффективным, наиболее доступным и наиболее подходящим методом для повторного обследования. Это единственный метод диагностики в настоящее время, который предлагает истинную визуализацию в реальном времени.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона поражает только ободочную кишку (в 30%), только тонкую кишку (в 20%) и как толстую, так и тонкую кишку (в 50%). Хотя МРТ и КТ энтерография и контрастная клизма имеют самую высокую диагностическую точность для обнаружения кишечной патологии и внекишечных осложнений болезни Крона, они не всегда доступны и не подходят для серийного обследования. Было показано, что УЗИ особенно эффективно при поражении подвздошной кишки (примерно у 50% пациентов наблюдается заболевание подвздошной кишки, обычно дистальные 15- 25 см), но методика зависит от оператора и требует значительных знаний. Ультразвуковое исследование зачастую является методом выбора при остром заболевании. Мета-анализ роли УЗИ при диагностике болезни Крона обнаружил чувствительность 75% и специфичность 97% при пороговом значении толщины стенки кишки – 4 мм. Было показано, что УЗИ является полезным первым диагностическим тестом у пациентов, у которых клинически подозревается наличие болезни Крона, прежде чем приступать к дальнейшим более инвазивным исследованиям. Этот метод играет ключевую роль в наблюдении за пациентами с известным диагнозом для оценки местоположения и степени выраженности поражения, для выявления абсцессов и стриктур. Он также может быть использован для оценки послеоперационного рецидива (вставка 4).

Вставка 4

Значение ультразвука при болезни Крона

1. Оценка пациентов с острым болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота

2.Первоначальная оценка пациентов с болезнью Крона, которая подозревается клинически

3. Определение анатомического местоположения и степени выраженности заболевания

4. Обнаружение осложнений

5. Последующее наблюдение за пациентами после медикаментозной терапии

ПОКАЗАНИЯ 1 и 2: пациенты с острой болью в правом нижнем квадранте живота или первоначальная оценка при подозрении на болезнь Крона

Ключевым признаком болезни Крона является утолщение стенки кишки, обычно как минимум умеренное – от 5 мм до 14 мм. Утолщение стенки кишки – неспецифичный признак, который встречается и при других инфекционных, воспалительных и неопластических состояниях. Поэтому вероятность наличия болезни Крона повышается, когда патологический процесс поражает илеоцекальный отдел, имеет сегментарный характер с очагами непораженной кишки и при наличии перианальных осложнений, таких как фистула и абсцесс. Ложноотрицательные результаты при УЗИ возникают тогда, когда на ранней стадии заболевания поражается только слизистая оболочка, которая не вызывает утолщение стенки кишки. Стратификация (послойное строение) стенки кишки сохраняется на ранней стадии заболевания. По мере того, как заболевание становится более тяжелым и трансмуральным, слои плохо дифференцируются, при этом они окончательно становятся частично или полностью разрушенными. Кроме того, пораженный сегмент кишки обычно жесткий и имеет признаки сниженной или отсутствующей перистальтики. Также может быть оценена ангуляция петель кишечника.

Хотя осмотр слизистой оболочки и является территорией эндоскопистов, тщательная оценка с помощью ультразвука может выявлять глубокие язвы и внутримышечные линейные трещины (они могут содержать или не содержать газа) в мышечной пластинке слизистой оболочки и подслизистом слое (рис. 12).

рис 012

Рис.12. Первоначальная визуализация при болезни Крона. Стратификация стенки кишки сохранена, однако определяется наличие глубокой язвы в виде локального разрушения эхогенного подслизистого слоя (белая стрелка).

Поствоспалительные псевдополипы определяются как пристеночные узелки, особенно при наличии жидкости в просвете кишечника. Как и при аппендиците, следует также оценивать картину вокруг стенки кишки. Так называемая «ползучая жировая ткань» при болезни Крона определяется как опухолеподобный, несжимаемый соседний участок жировой ткани, зачастую с линейными гипоэхогенными полосками, которые проходят через него. Это наиболее заметно на брыжеечном крае. При хроническом процессе он может стать гетерогенным или даже гипоэхогенным. Этот процесс вызывает классическое разделение петель кишечника, что определяется при исследовании с барием, но также может быть оценено при УЗИ.

При болезни Крона также часто определяются мезентериальные узлы. Они обычно гипоэхогенные, имеют овальную конфигурацию и их размер вдоль короткой оси более 5 мм. Они могут образовывать конгломераты.

ПОКАЗАНИЕ 3: Оценка места и степени заболевания.

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на точность УЗИ при болезни Крона является локализация заболевания с высокой чувствительностью. Эффективность ультразвукового исследования подтверждена для терминального отдела подвздошной кишки и левой половины толстой кишки, однако  чувствительность УЗИ  для прямой кишки и проксимальных отделов тонкой кишки значительно ниже.

Когда на сонограмме подозревается болезнь Крона, из-за сегментарного характера поражения кишки, исследование кишечника должно выполняться по описанному ранее алгоритму. Несмотря на то, что подвздошная кишка является наиболее распространенным местом заболевания и при этом она достаточно легко визуализируется на сонограммах, другие возможные локализации патологического процесса также доступны для обнаружения, если при этом используется методологический подход. Прямую кишку можно увидеть при трансвагинальном или трансперинеальном сканировании у женщин (рис. 13А, В). Двенадцатиперстная кишка является слепым пятном, если ее специально не искать.

рис 013

Рис. 13. (A) Болезнь Крона прямой кишки, трансвагинальное исследование в сагиттальной проекции. (B) Болезнь Крона прямой кишки, аксиальная проекция. (C) Болезнь Крона тонкой кишки (не терминальный отдел подвздошной кишки) определяется только при трансвагинальном сканировании. Обратите внимание на утолщение стенки кишки, особенно подслизистого слоя.

ПОКАЗАНИЕ 4: Обнаружение осложнений

У пациентов с болезнью Крона, от 17% до 82% случаев наблюдается по крайней мере одна фистула (свищ). Они особенно распространены в терминальном отделе подвздошной кишке и в анусе. Фистула может возникать между пораженным сегментом и соседними сегментами кишечника (энтеро-энтеральная), брюшной стенкой (энтеро-кутанная), мочевым пузырем (везико-энтеральная), влагалищем и забрюшинным пространством. Они также могут слепо заканчиваться в толще брыжейки. Они часто имеют активный доплеровский сигнал, а также могут содержать или не содержать воздух (рис. 14).

рис 014

Рис. 14. Два разных пациента с фистулами, вторичными по отношению к болезни Крона. Они определяются как гипоэхогенные линейные тракты, которые распространяются за пределы стенки кишки в соседние ткани. (A) Васкуляризированный гипоэхогенный тракт (стрелка). (B) Фистула (длинная стрелка), которая ведет к локальному абсцессу (короткие стрелки).

Использование ручной компрессии иногда помогает перемещать воздух из фистулы, что еще раз подтверждает его присутствие на сонограмме. По данным исследований, при тщательном ультразвуковом исследовании чувствительность и специфичность диагностики свищей при болезни Крона составляет 74% и 95% соответственно.

Абсцессы часто являются результатом образования фистулы и определяются у 12-30% пациентов. Они обычно обнаруживаются вдоль брыжеечного края, часто развиваются в толще поясничной мышцы, параколическом кармане или брыжейке терминального отдела подвздошной кишки (см. рис. 14B). Они определяются как локальные скопления жидкости, зачастую с неравномерной стенкой. Они могут содержать воздух и клеточный детрит. По мнению экспертов, для дифференциальной диагностики от фистулы со слепым концом, абсцесс должен быть больше 2 см в диаметре. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике абсцесса при болезни Крона по данным систематического обзора литературы составляет 84% и 93% соответственно.

Стриктуры встречаются у 21% пациентов с поражением подвздошной кишки и зачастую требуют хирургического вмешательства. Было показано, что ультразвук способен обнаруживать стриктуры с высокой точность в виде утолщенной жесткой петли пораженной кишки с узким просветом. При этом, проксимальнее этого места, просвет кишки  растянутый (более 3 см) и заполненный или жидкостью, или эхогенным содержимым. Часто в  проксимальных отделах различается гиперперистальтика. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике стриктуры при болезни Крона по данным систематического обзора литературы составляет 79% и 92% соответственно.

ПОКАЗАНИЕ 5: диагностика послеоперационного рецидива

Хирургическое лечение при болезни Крона используется лишь тогда, когда пациенты не реагируют на консервативную терапию, или в случае развития осложнений, таких как фистула или стриктура. К сожалению, частота рецидивов достаточно высока. В течение 3 лет при эндоскопическом исследовании выявляется от 85% до 100% рецидивов, при этом, если рассматривать только симптоматический рецидив, то цифра несколько ниже – 34%-86%. Было показано, что УЗИ коррелируют с эндоскопией при обнаружении послеоперационного рецидива (рис. 15).

рис 015

Рис. 15. Рецидив в неотерминальном отделе подвздошной кишке. (A) Поперечное сечение неотерминального отдела подвздошной кишки. Определяется утолщение стенки кишки до 7 мм и доплеровский сигнал, что соответствует воспалению. (B) Продольная проекция неотерминального отдела подвздошной кишки. Обратите внимание на сохранность слоев стенки кишки с утолщением этих слоев (между метками). (C) КT-энтерограмма, которая подтверждает данные наличия рецидива в неотерминальном отделе подвздошной кишке (стрелка).

АКТИВНОСТЬ БОЛЕЗНИ

Возможность оценивать активность заболевания играет важную роль в лечении и прогнозе болезни Крона. Наиболее широко используемым методом является клинический индекс активности болезни Крона; однако этот метод имеет ограничения. Колоноскопия – это метод выбора для определения активности в толстой, и конечном отделе подвздошной кишки, однако он является инвазивным и не может оценивать остальную часть тонкой кишки. УЗИ предлагает 3 потенциальных метода оценки активности процесса. Показано, что цветная доплерография верхней брыжеечной артерии и доплерографическая плотность сосуда в кишке на квадратный сантиметр коррелируют с активностью болезни. Однако этот показатель еще не вошел в рутинную клиническую практику. В настоящее время исследуется контрастное УЗИ, что может увеличивать чувствительность и специфичность, с точки зрения оценки активности болезни. Результаты исследования эхо-картины толщины стенки в серой шкале не оказались эффективными для прогнозирования активности болезни. Поскольку лечение воспалительной стриктуры является терапевтической проблемой, а фиброзная стриктура – хирургической, было бы полезно, если бы метод визуализации был способен различать эти два состояния. Кроме того, по мере открытия более новых и более дорогостоящих медицинских методов лечения, необходим эффективный и объективный метод визуализации оценки активности болезни в ответ на терапию. Для этого потребуются серийные исследования, для которых УЗИ или УЗИ с контрастированием подходят идеально.

Особого упоминания заслуживает болезнь Крона и беременность. Если заболевание находится в состоянии ремиссии во время зачатия, примерно одна треть пациентов будет иметь рецидив и, следовательно, может потребоваться визуальная диагностика. Если болезнь активна во время зачатия, у двух третей пациентов будет стойкое заболевание, а в этой популяции у двух третьих женщин заболевание будет прогрессировать. Эти цифры, помимо безопасности УЗИ во время беременности, подчеркивают необходимость подготовки квалифицированных специалистов по ультразвуковому исследованию.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит (ЯК), в отличие от болезни Крона, является патологией, которая ограничена толстой кишкой и начинается практически всегда из прямой кишки без чередующихся участков здоровой кишки и пораженных. Поскольку это заболевание вовлекает толстую кишку и ограничено слизистой оболочкой, оно особенно хорошо подходит для эндоскопической оценки. Ультразвук играет гораздо меньшую роль при ЯК, чем при болезни Крона. Хотя болезнь и ограничивается слизистой оболочкой, она может вызвать утолщение всех слоев, особенно подслизистой, что приводит к утолщению стенки кишки зачастую от 5 мм до 10 мм. Однако мышечный слой обычно является нормальным или только слегка утолщенным, при этом в целом стратификация стенки сохраняется. Глубокие язвы, как при болезни Крона, при ЯК не наблюдаются. Периэнтеральные поражения обычно отсутствуют. Периколический отек и жидкость нехарактерны для ЯК. При хроническом заболевании исчезает гаустрация, что приводит к характерной картине водопроводной трубки, которая также распознается при УЗИ. Псевдополипы определяются как эхогенные узелки, которые выступают в просвет, особенно когда пораженный сегмент содержит жидкость. В целом достаточно тяжело достоверно отличать колит при болезни Крона от ЯК, а лучшими предикторами являются локализация поражения и наличие периэнтеральных поражений.

Отличить ЯК от других колитов с инфекционной природой, как правило, невозможно при УЗИ. В тоже время, при псевдомембранозном колите часто определяется признак «аккордеона», который является результатом усиленной гаустрации в следствии выраженного подслизистого отека, что обычно не наблюдается при ЯК (рис. 16). Такое утолщение настолько выражено, что нарушает форму просвета кишки, при этом внешняя мышечная оболочка тонкая. Оно часто ассоциируется с асцитом. Кроме того, большую роль играет анамнез недавнего использования антибиотиков.

рис 016

Рис. 16. Признак аккордеона при псевдосемембранном колите, что нехарактерно для ЯК.

ДИВЕРТИКУЛИТ

Дивертикулярная болезнь – обычное явление в западном мире. По оценкам, одна треть людей старше 40 лет страдает от этой болезни, а у 10%-25% людей с дивертикулезом в анамнезе есть как минимум один эпизод острого дивертикулита. Как и во многих других случаях, которые обсуждаются в этой статье, клинические проявления этого заболевания неспецифичны. Классически пациенты имеют боль в левом нижнем квадранте, повышенное количество лейкоцитов и лихорадку. Однако лихорадка и количество лейкоцитов не обладают высокой диагностической чувствительностью, даже при наличии абсцесса, что подчеркивает необходимость визуализации для постановки правильного диагноза и правильного лечения.

Существует несколько исследований, в которых сравниваются методы диагностики дивертикулита. Многие из них были опубликованы до 2000 года. При этом было показано, что при УЗИ чувствительность составляла – 85%, а специфичность – 84%, в тоже время при КТ – 91% и 77% соответственно. Поскольку УЗИ часто является первым методом исследования, особенно у женщин в пременопаузе, радиологи и специалисты ультразвуковой диагностики должны быть знакомы с признаками дивертикулита при УЗИ. Правильный алгоритм у пациентов дивертикулитом, который подозревается клинически, начинается с проведения с УЗИ, особенно у молодых пациентов при отсутствии перитонеальных знаков. Пациентам, у которых не выявлено признаков при УЗИ, может быть выполнена КТ, что также выполняется в случае обнаружения больших абсцессов для определения возможности чрескожного дренирования.

При УЗИ диагноз дивертикулита выставляется в случае, когда определяется утолщение стенки кишки в месте наибольшей болезненности, которое превышает расстояние 4 мм от внутренней эхогенной поверхности кишки до внешнего края эхогенного серозного слоя на фоне наличия воспаленного дивертикула. Дивертикул – это локальное выпячивание, которое возникает из стенки толстой кишки, связанное с локальным нарушением структуры слоев кишки на уровне его шейки. Его структура может быть гипоэхогенной, гиперэхогенной или гиперэхогенной с гипоэхогенным ободком. Его содержимое может вызывать или не вызывать акустическое затенение (рис. 17).

рис 017

Рис. 17. Трансвагинальное сканирование при остром дивертикулите. Обратите внимание на преимущественное утолщение гипоэхогенного мышечного слоя, а не подслизистого слоя (тонкая стрелка). Дивертикул определяется как локальное выпячивание, выступающее за стенку кишки. В данном случае с эхогенным содержимым, которое не вызывает тени, и гипоэхогенным ободком (толстая стрелка). Окружающая эхогенная жировая ткань и локальная болезненность соответствуют воспалительному процессу (звездочки).

Воспаление выражается наличием эхогенной несжимаемой окружающей жировой ткани. Необходимо оценивать периэнтеральные особенности, включая наличие или отсутствие внепросветных очагов воздуха, локальное скопление жидкости/абсцесс, фистулу и смежную с зоной поражения свободную жидкость.

Хотя дивертикулит чаще всего имеет левостороннюю локализацию, правосторонний дивертикулит также хорошо известен. Эти выпячивания часто являются врожденными истинными дивертикулами, что означает, что они содержат все слои стенки кишки. Этот факт объясняет то, почему правосторонний дивертикулит не связан с такими осложнениями, как абсцесс, перфорация и фистула, которые наблюдаются при левостороннем заболевании. Возраст пациентов при этом часто моложе,  клинические признаки могут быть идентичны аппендициту. Крайне важно, чтобы на сонограмме  был идентифицирован измененный дивертикул в эпицентре воспаления и максимального утолщения стенки, с одновременным документальным подтверждением нормальной структуры аппендикса. Это связано с тем, что правосторонний дивертикулит, как правило, лечится консервативно. Если пациент с правосторонним дивертикулитом непреднамеренно отправляется в операционную, это может привести к правосторонней гемиколектомии, так как дивертикул проявляется только воспаленными тканями, что создает интраоперационное впечатление скорее в пользу опухоли, чем в сторону дивертикулита (рис. 18).

рис 018

Рис. 18. (A) Молодой пациент мужского пола, которого направили на УЗИ для того, чтобы исключить аппендицит. Обратите внимание на локальное утолщение стенки кишки в зоне шейки дивертикула (стрелка) и окружающей эхогенной жировой ткани. Аппендикс определяется отдельно, при этом он не изменен. (B) Подтверждение на КТ (стрелка).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: КОЛИТ ПРОТИВ ОПУХОЛЕЙ

Опухоли желудочно-кишечного тракта могут иметь острую клиническую манифестацию, особенно после развития перфорации. В целом, дифференциальная диагностика острого воспаления, например, дивертикулита от злокачественного процесса, может быть затруднена как клинически, так и при визуальной диагностике. Поэтому рекомендуется, чтобы первая атака дивертикулита после острого проявления была исследована либо с помощью рентгенографии с бариевой клизмой, либо с помощью колоноскопии. Однако при УЗИ есть свои особенности, которые могут быть полезны для диагностики, в частности, оценка сохранности слоев стенки кишки. Опухоль обычно распространяется в пределах более короткого сегмента, чем воспалительный процесс, при этом имеет место выпячивание и асимметричное строение. Стратификация утрачивается. Обычно признаки перифокального воспаления отсутствуют, когда нет сопутствующей перфорации (рис. 19 и 20). Если утрачена послойная структура стенки кишки, без периколического воспаления и при наличии увеличенных соседних лимфоузлов, следует подозревать злокачественный процесс. Если слои стенки кишки сохранены, и при этом определяются периколические воспалительные изменения, то более вероятен диагноз колита или дивертикулита.

рис 019

Рис. 19. (A) На КТ определяется локальное неспецифическое утолщение с вовлечением правой половины толстой кишки у пациента с болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота. (B) Тот же пациент при УЗИ имеет типичные признаки злокачественного процесса, которые включают утрату послойного строения стенки кишки, а также эксцентричное и объемное утолщение короткого сегмента кишки. Аденокарцинома правой половины толстой кишки в зоне визуализации. (C) Другой пациент с болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота и неспецифическим локальным утолщением правой половины толстой кишки на КТ. (D) Тот же пациент с сохраненными слоями стенки кишки, что подтверждает воспаление, а не злокачественный процесс.

рис 020

Рис. 20. (A) Пациент с болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота; эксцентричное гипоэхогенное утолщение короткого сегмента кишки с потерей стратификации. (B) Тот же пациент при КТ. Во время операции выявлена лимфома.

ИШЕМИЯ

Мультиспиральная КT является исходным методом выбора при подозрении на ишемию кишечника. При УЗИ ишемия проявляется сегментарным поражением и обычно на большом протяжении стратификация стенки кишки может быть сохранена, а доплеровский сигнал может быть снижен или отсутствовать. Отсутствие артериального кровотока связано с плохим прогнозом. Изменения периколической жировой клетчатки обычно связаны с трансмуральным некрозом. Хотя ишемия не является показанием для проведения УЗИ, могут возникать две ситуации, при которых знание определенных сонографических признаков может помочь в постановке правильного диагноза.

Первая ситуация имеет место тогда, когда на КТ определяется утолщение стенки кишки без каких-либо ишемических особенностей и необходимо провести дифференциальную диагностику ишемии от воспалительного процесса. Степень утолщения стенки кишки на сонограмме не является достаточно полезным признаком, однако если имеется резко сниженный, или отсутствующий доплеровский сигнал, и при этом отсутствует артериальный кровоток, предполагается наличие ишемии. Если доплеровский сигнал достаточно легко определяется – это говорит в пользу воспаления. Важно убедиться в том, что настройки оптимизированы для необходимой чувствительности и используется подходящий фильтр для определения малообъемного и низкоскоростного кровотока, широкая ширина захвата и максимальное усиление (рис. 21).

рис 021

Рис. 21. (A) КТ показало утолщение стенки правой половины толстой кишки. Пневматоз стенки кишки был поставлен под сомнение (стрелка). Показатели лактата в норме. (B) При УЗИ четко подтверждено наличие пневматоза (стрелка). Также не было выявлено доплеровского сигнала (не показано), что свидетельствует в пользу ишемии, а не воспаления.

Вторая ситуация имеет место тогда, когда пациента направляют на УЗИ с неспецифической болью в животе и при этом не подозревается клиническая ишемия. Поскольку симптомы ишемии весьма неспецифичны, этот клинический сценарий возможен. У этих пациентов сначала выявляется утолщение стенки кишки, что зачастую определяется при определении точки максимальной болезненности при компрессии датчиком. При доплерографическом исследовании можно заподозрить диагноз ишемии, что является показанием к дальнейшей оценке с помощью КТ (рис. 22). Совсем недавно было проанализировано УЗИ с контрастированием при оценке ишемии кишечника, и при этом получены положительные результаты. Однако роль этого метода в клинической практике еще не установлена.

рис 022

Рис. 22. (A) Пожилой мужчина, был направлен на УЗИ в связи с неспецифическим абдоминальным болевым синдромом после полной замены коленного сустава. Выявлено утолщение стенки правой половины толстой кишки в месте болезненности. (B) Доплеровский сигнал не был выявлен, несмотря на максимизацию параметров, что свидетельствует в пользу ишемии, а не воспаления. Выполнено КТ. Ишемия подтверждена при хирургическом вмешательстве.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ

Как и при ишемии, мультиспиральная КТ является методом выбора при непроходимости тонкой кишки. Однако пациенты, у которых информация о медицинском анамнезе ограничена, или, когда присутствует языковой барьер, могут направляться на УЗИ. Внутренняя переполненная жидкостью структура блокированных петель тонкой кишки делает их хорошо видимыми при УЗИ оценке. При идентификации и системном последовательном анализе расширенных петель при сонографии можно выявить зону обструкции и причину непроходимости. Непроходимость тонкой кишки подозревается тогда, когда тонкая кишка имеет диаметр более 3,0 см на промежутке более 10 см, а в ее просвете большое количество содержимого. Отчетливо определяется гиперперистальтика на фоне выраженной циркулярной складчатости. В отличие от этого, толстокишечная непроходимость обычно определяется в виде расширенной тонкой кишки с уменьшенной перистальтикой, толстая кишка также может быть расширенная.

ЖИРОВЫЕ ПРИВЕСКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Жировые привески толстой кишки – жировые придатки толщиной от 1 см до 2 см и длиной от 2 см до 5 см, которые висят напротив мезентериального края толстой кишки вдоль двух продольных рядов кишечных лент (тений). Они наиболее многочисленны в сигмовидной и слепой кишке. Эти придатки могут подвергаться перекручиванию или тромбозу их центральной вены, что приводит к острому болевому синдрому. Типичные пациенты моложе пациентов с дивертикулитом. Клинически это состояние может имитировать картину либо дивертикулита, либо аппендицита. Как правило, пациенты могут точно локализовать точку своей боли, зачастую одним пальцем. Обычно сопутствующие симптомы, такие как диарея и тошнота, отсутствуют, а лабораторные данные при этом нормальные. Наличие лихорадки варьирует. Поскольку клиническая картина при воспалении жирового привеска толстой кишки и дивертикулите практически не отличается, данные должны подтвердиться радиологическим диагнозом, что является крайне важным, потому что данное состояние требует проведения не хирургического, а консервативного лечения.

На сонограмме воспаление жирового привеска толстой кишки определяется как жировое образование овоидной формы, которое прилегает к толстой кишке непосредственно под брюшной стенкой, при этом оно болезненное и не поддается компрессии (рис. 23). Его центр может быть гипоэхогенным, что является вторичным изменением в результате кровоизлияния, также часто определяется тонкий гипоэхогенный ободок (рис. 24).

рис 023

Рис. 23. (A) Воспаленный жировой привесок толстой кишки – болезненное образование жировой ткани (стрелки), прилегающий к левой половине толстой кишки. Обратите внимание на локальное эксцентрическое утолщение наружного слоя левой половины толстой кишки (звездочки), указывающее на смежный воспалительный процесс, а не на патологию самой толстой кишки. (B) Подтверждено на КТ (стрелка).

рис 024

Рис. 24. (A) Воспаленный жировой привесок толстой кишки на УЗИ, с гипоэхогенным центром (стрелка). (B) Другой пациент с подобной патологиией – определяется жировое образование с гипоэхогенным ободком (стрелки).

Дополнительно может определяться сопутствующее локальное утолщение смежной стенки толстой кишки, но при этом стенка толстой кишки не должна быть утолщена по окружности. Образование перемещается вместе с толстой кишкой при дыхании, но также часто также может быть фиксировано к смежной брюшине. Доплеровский сигнал обычно отсутствует (в отличие от дивертикулита). При дифференциальной диагностике в правых отделах живота должен быть подтвержден нормальный аппендикс, а в левых –  проведен тщательный поиск возможного воспаленного дивертикула.

ИНФАРКТ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

Инфаркт большого сальника встречается гораздо реже, чем воспаление жирового привеска толстой кишки. Он обычно развивается в правых отделах живота и может представлять собой картину, сходную с аппендицитом. Как и при воспалении жирового привеска толстой кишки, лечение консервативное. Должен быть подтвержден нормальный аппендикс. Инфаркт большого сальника также представляет собой гиперэхогенный несжимаемый участок жировой ткани, однако он обычно больше воспаленного жирового привеска толстой кишки. Он расположен впереди правой половины толстой кишки и часто фиксирован к брюшине.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, ультразвуковое исследование кишечника требуют значительного опыта, но чрезвычайно информативно, особенно у женщин в пременопаузе, которые поступают в диагностическое отделении с тазовой болью. Гинекологические и желудочно-кишечные причины боли в области таза могут вызывать схожие клинические проявления. Когда гинекологическая причина для болевого синдрома у пациентки не обнаружена, следует оценить органы ЖКТ. При этом необходимо знание анатомии стенки кишки и ЖКТ в целом. Необходимо использовать методологический подход. Доказано, что УЗИ является точным в диагностике аппендицита, дивертикулита и воспалительного заболевания кишечника. Знание сонографических особенностей тонкокишечной непроходимости и кишечной ишемии предотвращает постановку неправильного диагноза и позволяет рационально использовать дальнейшие методы визуализации. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

Для качественного ультразвукового обследования кишечника Вам необходимо соответствующее оборудование. Предлагаем просмотреть наш каталог УЗИ аппаратов, наши менеджеры проконсультируют Вас по любому возникшему вопросу.

★ ★ ★ ★ ☆

Прекрасная статья,но мало статистики.

Написать отзыв