Авторы: Anna Drelich-Zbroja, Maryla Kuczyńska, Łukasz Światłowski, Anna Szymańska, Michał Elwertowski, Agnieszka Marianowska
Вступление
Ряд важных научных отчетов, которые значительно изменили диагностический и терапевтический подход к лечению стеноза почечной артерии – основной причины вторичной почечной гипертензии, были опубликованы после публикации последних стандартов ультразвукового исследования почечных артерий Польского общества ультразвуковых исследований. (2014).
Введение в 2017 г. Рекомендаций ESC по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (включая почечные артерии) значительно ограничило показания для эндоваскулярного лечения и, таким образом, ангиографии, которая считалась золотым стандартом.
В результате большая ответственность была переложена на врачей, выполняющих ультразвуковое сканирование, которые участвуют в диагностике первой линии стеноза почечной артерии, а также несут ответственность за дополнительное расширение алгоритма визуализации у данного пациента. Следует подчеркнуть, что используемые до сих пор гемодинамические критерии для диагностики почечного стеноза не изменились в официальных рекомендациях американских и европейских обществ ультразвуковых исследований (критерии AIUM 2013 года все еще действуют).
Показания к УЗИ
Важно отметить, что показания к допплеровской визуализации почечных артерий не изменились (рис. 1). Подозрение на исправляемую сосудистую патологию или дефект является основным показанием для допплерографии как собственных артерий, так и артерий пересаженной почки. При этом абсолютных противопоказаний к дуплексной сонографии нет.
Рисунок 1
Следует иметь в виду, что обследование может представлять трудности и может иметь ограниченную диагностическую ценность в случае пациентов с ожирением, недостаточным дыхательным взаимодействием и обширными артефактами отражения из-за газов кишечника.
Ультрасонография также имеет ограниченную диагностическую ценность при заболеваниях паренхимы почек.
Ограничения:
- анатомия и врожденные пороки – подвижная почка, множественные почечные артерии, подковообразная почка;
- тяжелое состояние пациента – нарушение дыхательной кооперации;
- сложные условия сканирования – большое количество кишечных газов или ожирение
Оборудование
Ультразвуковой аппарат, предназначенный для исследования почечной артерии, должен быть оснащен дуплексной функцией для оценки кровотока с цветовой кодировкой (предпочтительно с дополнительными опциями для визуализации низкоскоростного кровотока) и записи спектра кровотока.
В связи с глубоким расположением как почечных артерий, так и самих почек в большинстве случаев используется типичный конвексный датчик с частотой 2–5 МГц (обычно 3,5 МГц).
У хорошо подготовленных худых пациентов оценка кровотока может быть выполнена с использованием многочастотного линейного датчика с частотой 6–12 МГц, что обеспечивает более точные гемодинамические измерения и более благоприятный угол допплеровского облучения.
Подготовка пациента
Как и в случае любого другого ультразвукового исследования органов брюшной полости, пациенты должны сообщать о голодании, то есть примерно после 8-часового голодания (последний прием пищи должен быть принят до 18:00 за день до запланированного ультразвукового исследования).
Также настоятельно не рекомендуется употребление табачных изделий и жевательной резинки в день сканирования из-за риска проглатывания большого количества воздуха, что способствует образованию артефактов, влияющих на полную диагностическую оценку.
Симетикон в дозе 80 мг (2 капсулы) 3 раза в день за 1-2 дня до сканирования и 80 мг (2 капсулы) в день ультразвукового исследования все чаще рекомендуется тучным и иммобилизованным пациентам с нарушенной перистальтикой и, все чаще, у худых пациентов.
Техника
Цель сканирования – визуализировать все почечные артерии на всем их протяжении от аорты до уровня сегментарных и междолевых артерий. Кроме того, всегда следует оценивать размер почек (по крайней мере, в двух измерениях), кортикомедуллярную дифференцировку почек и наличие очаговых поражений или гипотонии коллективной системы.
Для трансплантированных почек важно искать потенциальные скопления околопочечной жидкости, которые могут указывать на патологический процесс или неправильную хирургическую технику.
Сканирование всегда начинается с морфологической оценки почек и почечных сосудов на изображениях в B-режиме; с последующей цветовой оценкой кровотока с особым вниманием к так называемым областям сглаживания, которые указывают на турбулентный кровоток и, следовательно, на возможный стеноз или артериовенозную фистулу.
Периаортальные сегменты почечных артерий лучше всего оценивать в поперечной плоскости (перпендикулярной аорте), перемещаясь от средней линии к среднеключичной линии у пациента в положении лежа на спине. Следует отметить, что почечные артерии отходят от аорты, немного ниже (примерно 1,5–2 см) верхней брыжеечной артерии, при этом правая почечная артерия выходит из ее переднебоковой стороны, а левая почечная артерия выходит немного ниже, из ее задней части бокового аспекта.
Визуализация левой почечной вены упрощает идентификацию левой почечной артерии; артерия расположена немного глубже вены. Правая почечная артерия заметно длиннее и проходит от задней части к правой почечной вене и нижней полой вене; обе венозные структуры могут мешать диагностическому отображению с цветовым кодированием и соответствующей спектральной записи.
Может случиться так, что, несмотря на оптимальную визуализацию артериальных стволов на B-режиме и изображениях с цветовой кодировкой, а также попытки наклонить датчик, получить диагностические значения угла допплеровского исследования невозможно. В таких случаях следует попытаться выполнить сканирование в продольной плоскости у пациента, находящегося в левом положении лежа, – так называемый «вид кожуры банана». Оценка перихилярного и внутрихилярного сегментов выполняется у пациента в положении лежа, когда противоположная рука поднимается высоко за голову, а нога полностью разгибается; для правой стороны – по передней или средней подмышечной линии, а для левой стороны – по средней или задней подмышечной линии.
Спектральная запись кровотока – заключительный этап ультразвуковой оценки. Артериальная васкуляризация оценивается в парааортальном сегменте (для пересаженных почек – около анастомоза с подвздошной артерией и вокруг него), центральном и перихилярном сегменте ствола почечной артерии, а также на внутрипочечном уровне, по крайней мере, на трех уровнях: верхний полюс, центральная часть и нижний полюс почки.
В то время как получение подходящего угла обзора (<60 °) на уровне ствола основной почечной артерии играет ключевую роль для интерпретации гемодинамических параметров, угловая коррекция не требуется на внутрипочечном уровне, если нет оценки параметра AI (индекса ускорения).
Измерения скорости кровотока выполняются в продольной проекции / продольном сечении сосуда с заслонкой, расположенной в центральной части потока, которая в нормальных условиях соответствует центру сосуда. Размер ворот должен составлять ½ – свободного просвета кровеносного сосуда (на практике 1,5–2,0 мм).
Допплеровские спектральные пробы следует записывать во время вдоха пациента, когда сканирование выполняется в положении лежа, или во время задержки дыхания, когда датчик прикладывают по средней линии; поэтому респираторная кооперация пациента имеет ключевое значение.
Ультрасонографические измерения
Знания о характере кровотока и стандартных параметрах кровотока для здоровых сосудов имеют решающее значение в диагностике стеноза почечной артерии.
Спектр скорости кровотока в почечных артериях и их ветвях имеет низкое сопротивление. Уменьшение скорости кровотока наблюдается в ветвях почечной артерии при движении в дистальном направлении. Однако низкоомный характер спектра остается неизменным (Табл. 1).
| Характеристики кровотока в нормальной почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR используется почечное подвздошное соотношение (RIR) (нормальные значения RIR идентичны RAR) | |
| Нормальные характеристики кровотока в стволах почечных артерий | Нормальные значения параметров кровотока в почечных артериях |
| крутая кривая скорости в фазе сжатия | PSV в стволе около 100 см / с |
| присутствует спектральное окно | RAR (соотношение почечной аорты, отношение максимальной скорости кровотока в почечной артерии к максимальной скорости в аорте) около 0,8–1,0 |
| отсутствие обратного направления кровотока | AI (индекс ускорения, скорость ускорения, определяющая наклон кривой, выраженная в м / с2) ≥3 м / с2 |
| медленное возвращение к конечной диастолической скорости | AT (время ускорения, время в секундах от начала систолической фазы до достижения максимальной скорости в среднесистолической фазе) ≤0,07 с |
| скорость потока в стволе обычно такая же или немного ниже, чем в аорте | PI (индекс пульсации) 0,78–1,33 |
| RI (индекс сопротивления) около 0,5–0,8 | |
Первые два из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость и почечно-аортальное соотношение (RAR), оцениваются в стволе почечной артерии, в то время как другие, то есть скорость ускорения, время ускорения и значения сопротивления сосудов (пульсация индекс [PI] и индекс удельного сопротивления [RI]) – во внутрипочечных ветвях почечных артерий.
Максимальную скорость кровотока в почечных артериях всегда следует рассматривать по отношению к скорости кровотока в брюшной аорте, где диапазон максимальной скорости кровотока варьируется от 30 см / с у пациентов с недостаточностью кровообращения или серьезными атеросклеротическими поражениями до 150 см / с у молодых людей с гиперкинетическим кровообращением.
У педиатрических пациентов следует помнить, что нормальный RI составляет от 0,6 до 0,8 у детей в возрасте до 1 года. Значения RI, характерные для взрослых, достигаются уже через 6–12 месяцев после рождения, и, по некоторым источникам, значения RI выше 0,7 не встречаются у здоровых детей старше 36 месяцев.
Измерения скорости выполняются, когда допплеровский угол сканирования составляет 60 ° или меньше. Следует избегать измерения скорости в извитых сосудистых сегментах, где всегда регистрируется физиологическое увеличение скорости. Подтвердить или исключить стеноз в этом месте обычно очень сложно. В таких ситуациях необходимо тщательно проанализировать морфологическое изображение сосуда и провести дополнительные измерения.
Ниже представлены индивидуальные параметры кровотока, используемые при диагностике значительного стеноза (Табл. 2).
| Гемодинамические показатели значительного стеноза почечной артерии. Для трансплантированной почечной артерии вместо RAR оценивается почечное подвздошное соотношение (RIR). Более того, сравнение значений RI и размера почек у этой группы пациентов не используется. |
| Диагноз гемодинамически значимого стеноза почечной артерии (≥60%) |
| пиковая систолическая скорость (PSV) ≥2,0 м / с |
| конечная диастолическая скорость (EDV) ≥1,5 м / с |
| RAR ≥3,5 |
| время ускорения (AT) ≥0,08 с |
| индекс ускорения (AI) <3 м / с2 |
| Разница RI> 0,05 (стеноз возникает при более низком значении RI) |
| разница в размерах почек> 15 мм |
Индекс RAR сравнивает кровоток в месте потенциального стеноза с нормальным эталонным местом, то есть со значениями кровотока в брюшной аорте на уровне почечно-артериального ответвления.
Следует иметь в виду, что если значения PSV в брюшной аорте отклоняются от нормы (выходят за пределы диапазона 40–100 см / с), расчет индекса RAR становится бесполезным. Кроме того, значения PSV в стволе почечной артерии> 1,8 м / с и <2,0 м / с указывают на стеноз <60%. Соотношение RAR> 3,0 и <3,5 указывает на аналогичную степень стеноза.
Первые три из этих параметров кровотока, то есть максимальная систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и RAR, оцениваются в стволе почечной артерии, тогда как другие параметры, то есть скорость ускорения, время ускорения и индекс сосудистого сопротивления, – во внутрипочечных ветвях почечной артерии.
Следующие параметры имеют решающее значение в диагностике стеноза: PSV в месте стеноза, RAR и время ускорения во внутрипочечном сегменте.
Окклюзия почечной артерии может быть обнаружена только при отсутствии признаков кровотока в визуализированном стволе почечной артерии. Ни в коем случае отсутствие изображения почечной артерии не позволяет диагностировать ее обструкцию.
Описание и фото-документация теста
Каждое описание исследования почечной артерии должно содержать следующие данные:
- имя пациента, возраст;
- дата исследования;
- название аппарата, информация о типе / типах датчиков и их частотах.
Описание должно содержать информацию о расположении, размере и морфологическом изображении почек, а также подробную информацию о сегментах визуализированных почечных артерий.
Описание будет зависеть от того, показывает ли изображение нормальные или патологические почечные артерии.
В документацию должна быть включена фотодокументация (распечатки с видеопринтера, компьютерного принтера или диска) с именем и фамилией пациента. Документация состоит из изображений правой и левой почки с указанием размеров.
Для нормального изображения почечных артерий:
- запись измерения спектра и скорости в периаортальном сегменте почечной артерии – с обеих сторон;
- запись измерения спектра и скорости в перихилярном отделе почечной артерии – с обеих сторон;
- запись спектра и измерение скорости, AT и RI во внутрипочечных ветвях – двусторонне (только по одной фотографии с каждой стороны).
Для стенозированных артерий:
- запись спектра и измерение ускорения в месте стеноза;
- запись спектра и измерение скорости в брюшной аорте на уровне выхода почечных артерий;
- запись спектра, измерение значений AT и RI и скорости во внутрипочечных ветвях;
- изображение стеноза с использованием цветного кодирования кровотока.
По другим морфологическим изменениям:
- изображение, например извилистого сегмента почечной артерии или аневризмы.
Алиева