Я принимаю условия

  1. Главная
  2.   /  
  3. Статьи
  4.   /  
  5. ВМЕШАТЕЛЬСТВА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА...

ВМЕШАТЕЛЬСТВА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ. ОБЗОР ОТ А ДО Я

2014-11-21

Corinne Deurdulian, MD, Nicole French, MD

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

  • Ультразвуковой (УЗ) контроль для инвазивных процедур является необходимым инструментом и должен рассматриваться, как метод первой линии для большинства процедур в области живота и таза.

  • Существует множество условий в обеспечении безопасности пациентов и оптимальности окружающей среды, где выполняется процедура, в том числе: расстановка мебели в кабинете и самого оборудования, помощь сонографиста и медсестры и сравнительный обзор истории болезни пациента и полученных изображений.

  • Совмещение УЗИ еще больше увеличивает пользу УЗИ в проведении инвазивных процедур.

ВВЕДЕНИЕ

Чрескожная биопсия и дренирование жидкости в брюшной полости под видео контролем обычно является радиологическим вмешательством. И УЗ контроль, и компьютерная томография (КТ) используются для изображения инвазивной процедуры. Преимущества УЗИ подхода включают: снижение времени процедуры, отсутствие излучения, низкая стоимость, портативность, режим реального времени визуализации размещения иглы, и режим реального времени допплеровских изображений для профилактики повреждения сосуда или немедленной диагностики таких осложнений, как кровотечение. УЗИ контроль также позволяет быстро, в режиме реального времени, провести аспирацию и дренирование, что исключает необходимость в КТ и излучении для подтверждения расположения иглы или катетера у большинства пациентов.

Для принятия решения об использовании УЗИ или КТ наведения, в первую очередь надо рассматривать УЗИ. Если поражение не видно на УЗИ или безопасный путь проведения исследования не определен, то тогда применяется КТ. Иногда существует необходимость в использовании двух методов. Например, начальный доступ может быть легче выполнен под контролем УЗИ, а подтверждение расположения иглы или катетера – на КТ. Тем не менее, одного УЗИ более чем достаточно для большинства типов абдоминальных вмешательств.

Новые дополнения в процедуре, такие как использование УЗИ контраста, объемная навигация и совмещение расширяют возможности УЗИ. УЗИ контраст помогает визуализировать повреждения, которые могут быть плохо видны при обычном УЗИ, а также определить очаги остаточной или рецидивной опухоли после абляции. Объемная навигации помогает в выборе траектории входа из разных точек на основе расположения цели. Технология совмещения позволяет накладывать изображения КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/ ПЭТ-КТ на УЗИ картину для проведения прицельной биопсии и абляции.


 

ОБЗОР ДРУГИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ

Перед планированием процедуры, очень важно оценить изображение других методов визуализации, таких как КТ, МРТ или ПЭТ, чтобы помочь локализовать или охарактеризовать место поражения или скопление жидкости. Поперечное сканирование может помочь выявить другие очаги, которые более пригодны для биопсии, например надключичные лимфатические узлы или узелки в мягких тканях. Дополнительные повреждения могут отодвинуть на задний план диагноз, что может повлиять на выбор наиболее подходящего поражения для биопсии.

Радиолог затем может пересмотреть историю болезни пациента, лабораторные показатели и информацию об аллергии. Интервенционный или хирургический метод должен быть взят во внимание для случаев высокого риска. Пациенты с более высоким риском кровотечения, чем в среднем в популяции, должны быть проинформированы о риске и, соответственно, дать согласие.

СОНОГРАФИСТ

Сонографист играет важную роль как до, так и вовремя процедуры. Он должен иметь все необходимое, чтобы не покидать помещение после того, как процедура началась. Подготовка включает наличие дублирующего оборудования в случае, если что-то упало или непреднамеренно было загрязнено. Проведение УЗ исследования следует также координировать с медсестрой, а также оценить результаты лабораторных исследований до процедуры.

Предварительное сканирование важно для локализации соответствующего поражения или скопления жидкости. Перед тем, как рентгенолог входит в комнату, сонографист может определить интересующее место и помочь оценить возможные траектории входа иглы. В тех случаях, когда необходима смена положения тела пациента, сонографист может также предоставить информацию о положении, которое позволяет оптимально визуализировать цель. После того, как цель определена и положение пациента оптимизировано, оценивается расстояние от кожи, или от верхней части иглы до цели. Сонографист может найти препятствия в возможных траекториях введения иглы, например, кишечник, легкие или крупные сосуды. При этом, необходимо, чтобы была выполнена цветная допплерография, для того чтобы избежать контакта с крупными сосудами. Рентгенолог затем может более точно подтвердить соответствующую траекторию.

Во время процедуры, сонографисту следует записать изображение, демонстрирующее адекватность размещения иглы внутри мишени (Рис. 1). Сонографист может записать видео всей процедуры, когда поднимается вопрос о том, была ли достигнута цель, особенно в труднодоступных для визуализации местах.

УСТРОЙСТВО КАБИНЕТА

Подвижная, регулируемая по высоте кушетка, позволяет выбрать удобный рабочий уровень для рентгенолога, чтобы минимизировать ненужное напряжение. Функционирующий источник кислорода, с соответствующей трубкой или маской должен быть легко доступен. Наличие контейнера для острых предметов – необходимое требование для утилизации игл, скальпелей и др. Кроме того, журнал аварий должен быть доступен в чрезвычайных ситуациях.

Рис. 1. Необходимые шаги во время биопсии. (А) Оценить траекторию к месту поражения (эхогенная опухоль печени, стрелка). (B) Применить цветную допплерографию в поиске судов на пути (стрелка). (C) Записать каждую пункцию, показывая расположение иглы (стрелка). (D) Поиск возможных кровотечений – постскан без – и с цветным допплером  (не обнаружено).

УЗИ блок в идеале должен быть расположен напротив рентгенолога и положения пациента (Рис. 2). Эта расстановка позволяет рентгенологу одновременно видеть как игла входит в пациента и УЗИ картину, а также дает врачу пространство на противоположной стороне для записи необходимых изображений. Когда УЗИ аппарат находится на той же стороне, что и врач, последний не может смотреть на монитор и контролировать иглу одновременно, а также не может эффективно скорректировать размещение иглы  в зависимости от УЗИ картины. Эта расстановка также способствует напряжения шеи во время процедуры. Новые конфигурации монитора с регулировками его расположения решают часть проблемы. Тем не менее, если необходима документальная регистрация процедуры – пространство, занимаемое УЗИ аппаратом и врачом, очень быстро загромождается.

Рис. 2. Расстановка в кабинете.. (A) Идеальная юкстапозиция врача, обращенного к пациенту, игле и датчику, которые расположены на одной прямой с УЗ монитором. (В) Неидеальное положение, где врач отворачивается от больного и не может видеть иглу и датчик, когда смотрит на монитор. Там нет места для того, чтобы фиксировать изображение.

МЕДСЕСТРА

При умеренном и высоком риске процедуры обычно необходимо присутствие медсестры для оценки и наблюдения за пациентами. Медсестра должна изучить актуальную историю болезни и результаты лабораторных исследований, аллергический профиль, в том числе ранее перенесенные реакции, связанные с лекарствами, которые используются для проведения данной процедуры. Медсестра играет жизненно важную роль в том, чтобы вовремя поднять красный флаг в случае, когда ситуация может стать проблемной во время процедуры или в дальнейшем восстановлении. Медсестра также обеспечивает необходимое лекарственное седативное состояние, чтобы гарантировать уровень контроля боли и тревоги.

СВЯЗЬ С ОТДЕЛЕНИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Связь с отделением патологической анатомии является очень важной в определении типа необходимой биопсии: только лишь тонкоигольная биопсия (fine needle aspiration – FNA), кор-биопсия или оба типа одновременно. Осмотр FNA или отпечатков кор-биопсии во время процедуры уменьшает вероятность неадекватного или недостаточного отбора проб для исследования. Если подозревается лимфома, FNA образцы могут быть направлены на проточную цитометрию. Отделение патологической анатомии также может предоставлять различные растворы для конкретных биопсий, таких как биопсия почки.

ВЫБОР ИГЛЫ

FNA для абдоминальной биопсии, как правило, осуществляется с помощью игл от 18 до 22 размера и может использоваться или самостоятельно, или через коаксиальный датчик. Большинство абдоминальных кор-биопсий выполняются иглами №18. У пациентов с умеренной коагулопатией или с глубокими поражениями, в которых могут быть повреждены кровеносные сосуды, сокращение размера иглы до №20  или выполнение FNA, вместо кор-биопсии, предпочтительнее, так как игла большего размера чаще связана с геморрагическими осложнениями. Тем не менее, многие исследования не сообщают об увеличении риска кровотечения при увеличении размера иглы. Небольшие очаги поражения или расположенные рядом с жизненно важными структурами требуют использования игл с меньшим шагом – например, 1 см вместо 2 см.

Иглы, которые слишком коротки – не доходят до цели, а иглы, которые слишком длинные – могут согнуться, что снижает эффективность достижения цели. Фактическая длина сердечника иглы, как правило, короче указанной на этикетке (Рис. 3).

Рис. 3. Различия в размере иглы. (A) 9-см игла для кор-биопсии – чуть менее 9 см в длину. (В), однако, при введение в тело, фактическая длина иглы составляет менее 7 см. Таким образом, цель должна быть менее 6,5 см от точки входа в кожу.

Многие 10-см иглы для кор-биопсии имеют эффективную длину введения 8 см. Это означает, что 15-см игла нужна для достижения цели на глубине 7-8 см. К тому же, при использовании местной анестезии немного увеличивается расстояние до цели. Схожие проблемы наблюдаются при использовании коаксиальных игл, которые как правило, короче указанной на этикетке длины и короче иглы для биопсии. Например, 10-см коаксиальная игла №18 может иметь длину 6-7 см. Если поражение глубже длины иглы, то необходимо выбрать более длинную коаксиальную систему. Иногда в длину включают муфту, что также необходимо учитывать.

ВЫБОР КАТЕТЕРА

При выборе дренажных катетеров, очень важно выбирать соответствующего диаметра, учитывая характер дренируемой жидкости. Скопление невязкой жидкости  обычно дренируется катетерами 8F и 10F. Для более вязких жидкостей, таких как гной и жидкости смешанного характера, могут потребоваться крупные катетеры, такие как 12F и 14F. Катетер 10F 2 разных производителей может иметь разный размер pigtail и боковых отверстий (Рис. 4).

Рис. 4. Два разных 10F катетера. (A) Два разнокалиберных pigtail 10F катетеров. Примечание: у верхнего катетера pigtail менее 2 см в диаметре, а у нижнего – превышает 3 см в диаметре. Чем меньше pigtail, тем это лучше для небольших скоплений жидкости, так как необходимо ввести более короткий катетер. (В) Различия в размерах боковых отверстий различных катетеров. Примечание: верхний катетер имеет большие боковые отверстия, которые дренируют вязкую жидкость лучше, чем более мелкие боковые отверстия.

Катетеры с меньшими pigtail легче разместить в меньшей полости, а большие боковые отверстия способствуют более быстрому дренированию, особенно более вязкой жидкости.

Следует ли использовать модифицированный метод Сельдингера, или технику с одним троакаром зависит от обстоятельств. Техника Сельдингера полезна, когда полость небольшая и глубоко расположена, а оптимальное окно доступа узкое или находится в чувствительной зоне. Если полость большая, с широким окном доступа, в нечувствительном месте, то методика одного троакара обеспечивает достаточно простое и быстрое размещение катетера (12) Многие дренажные катетеры сегодня имеют стандартную конфигурацию троакара, что заменяет технику Сельдингера, когда это возможно.

ВЫБОР ДАТЧИКА

Изогнутый фазированный матричный датчик (например, 4-6 МГц, с диапазоном до 1 или 2 МГц) используется для основных типов абдоминальных вмешательства из-за его глубины проникновения, широкого поля зрения и превосходного пространственного разрешения. Тем не менее, очень часто при исследовании необходимо большее окно и подреберный доступ. Векторный датчик имеет меньшую площадь и, поэтому, проще в использовании в малых пространствах, особенно в межреберье. Хотя, традиционно, меньшее поле зрения является недостатком, новые датчики с высоким разрешением с виртуальной конвексной возможностью компенсируют этот недостаток и обеспечивает возможность наведения на более глубокие повреждения. Если цель расположена поверхностно, или пациент – худой, то высокочастотный линейный датчик (например, 9 МГц) может обеспечить лучшую визуализацию повреждения. Эти датчики имеют каналы для игл, что помогает достичь необходимой цели.

До начала процедуры должно быть выполнено соответствующее сканирование для выбора датчика, который лучше отображает цель и оптимальную траекторию. Если используется направляющая игла с изогнутым датчиком, то воздушный зазор между краем последнего и точкой входа на коже должен быть сведен к минимуму, чтобы улучшить видимость иглы в точке входе. Это может быть достигнуто легким наклоном датчика таким образом, чтобы изогнутый край сохранял контакт с кожей.

КОАГУЛОПАТИЯ И РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ

Протромбиновое время (ПВ)/международное нормализованное отношение (МНО) и количество тромбоцитов являются наиболее важными лабораторными показателями, которые используются для оценки риска кровотечений перед процедурами. Нормальное ПВ колеблется около 11-14 секунд, а нормальное МНО, обычно, находится в диапазоне от 0,9 до 1,1. МНО – 1,5 было использовано в качестве порогового значения для большинства процедур. Многие исследования показали, что риск кровотечений с МНО до 1,7 незначительно увеличивается по сравнению с нормальным МНО.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), как правило, не рассматривается в качестве важной величины, как МНО или количество тромбоцитов. Исследования показали, что повышенное АЧТВ является наиболее распространенным коагуляционным отклонением, и не прогнозирует кровотечение в операционной, а аномальные значения АЧТВ часто носит временный характер.

Нормальный уровень тромбоцитов колеблется от 150000 до 450000 со стандартным пороговым значением 50000 для инвазивных процедур. Хотя многие радиологи и не решаются выполнять процедуры у пациентов с уровнем тромбоцитов менее 50 000, многие исследования показывают то, что более низкое количество тромбоцитов не увеличивает риск у пациентов, которые перенесли различные типы процедур. Количество тромбоцитов менее 10 000-20 000 связано со спонтанными кровотечениями.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Клопидогрель (Плавикс) и подобные средства иногда не могут быть отменены в зависимости от клинической ситуации. Ни Клопидогрель, ни аспирин не могут быть отменены, если пациенту установили сердечный стент с покрытием за последние 12-24 месяца или непокрытый металлический стент за последний месяц.

Если пациенту, получающему Клопидогрель необходимо проведение инвазивной процедуры, сравнительные риски продолжения или прекращения его использования для проведения процедуры должны быть обсуждены с кардиологом пациента или клинической группой. Пациент должен знать о возможном риске кровотечения или кардиоваскулярного осложнения.

Для пациентов, недавно получавших Клопидогрель, процедура может быть изменена таким образом, чтобы можно было выполнить FNA вместо кор-биопсии, или использовать иглу меньшего калибра (например, не №20, а №18). Срок наблюдения после процедуры может быть больше обычного времени восстановления, и жизненно важные показатели должны быть исследованы чаще. Можно запланировать контрольный осмотр вскоре после процедуры, если это необходимо.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Тромбоциты

Тромбоциты могут быть введены в количестве 5-6 единиц пакетов с одной дозой, или 1 ферезного пакета. Существует общее увеличение от 5000 до 10000 тромбоцитов на пакет с одной дозой или 25000 до 50000 на все количество или однократную дозу. Оптимальный вариант – если последняя доза тромбоцитов будет дана в начале процедуры. Когда процедурная медсестра не наблюдает за потенциальными реакциями на переливание, процедура должна быть выполнена в течение от 1 до 2 часов после введения тромбоцитов. После введения тромбоцитов, как правило, не рекомендуется перепроверять их число перед процедурой. Это задерживает процедуру, что в свою очередь, уменьшает эффективность тромбоцитов.

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) вводится пациентам для снижения повышенного МНО. Чем выше МНО, тем больше коррекция на единицу СЗП (Таблица 1). Как правило, две единицы СЗП может теоретически уменьшить коагулопатию, когда МНО составляет около 2,5 или больше. Тем не менее, есть данные в пользу поддержки или опровержения преимущества СЗП.

Таблица 1. Оценка коррекции МНО на единицу СЗП

Предтрансфузионное МНО

Коррекция за счет единицы СЗП,

среднее и отклонение

1,3-1,7

0,1 (0,1-0,2)

1,7-2,3

0,2 (0,1-0,3)

2.4-2.9

0,4 (0.1-0.7)

3.0-4.3

0,7 (0.2-1.5)

4.4-20.0

3,5 (1.1-8.4)

Примечание. Чем выше МНО, тем больше отмечается коррекции на единицу СЗП.

Переливание плазмы имеет минимальное воздействие на нормализацию умеренно повышенной МНО, и поэтому СЗП неуместно заказать у 10% до 83% пациентов (15). Легкие и умеренные нарушения свертывания, как правило, не увеличивают риск кровотечения, и переливание СЗП не может, на самом деле, уменьшить кровотечение после процедуры.

Риск посттрансфузионных реакций также должен быть учтен, когда переливаются тромбоциты или СЗП. Переливание реакции включают, но не ограничиваются, аллергию, лихорадку, одышку, перегрузку объемом, и посттрансфузионные поражения легких.

Согласованое руководство Общества интервенционной радиологии выпущено в 2009 г. с поправками и обновлениями в 2013 году. Это полезное пособие для выполнения интервенционных процедур у пациентов с аномальными параметрами коагуляции или заведомо известной коагулопатией. Процедуры были разделены на: процедуры с низким, средним и высоким риском кровотечения с рекомендациями для лабораторного анализа и лечения.

Модификации этих таблиц приведены в таблицах 2-4.

Таблица 2. Низкий риск кровотечения

Процедуры

Предпроцедурные лабораторные тесты

Лечение

Сосудистые

МНО

  • Варфарин/заболевания печени (рекомендуется АЧТВ)

  • IV гепарин (рекомендуется)

  • МНО коррекция если > 2,0 (СЗП или витамин К)

  • АЧТВ-нет консенсуса

  • PLT-переливание, если <50 К

  • Клопидогрель (Плавикс) – отменить на 0-5 дней

  • Доступ для диализа/ вмешательство

  • Венография

  • Удаление CVC

  • IVC фильтр или размещение PICC

   

Несосудистые

   
  • Замена дренажного катетера

  • Плевроцентез / парацентез

  • Поверхностная аспирация / биопсия (например, щитовидной железы, поверхностный лимфатический узел или опухоль)

PLT-нерегулярно

рекомендуемо

ASA-не отменять

LMWH (терапевтическая доза)

  • Отменить 1 дозу перед процедурой

  • Нет необходимости отменять профилактическую дозу

Примечание. Пожалуйста, обратитесь к официальному обзору.

Сокращения: ASA, аспирин; CVC, центральный венозный катетер; IV, внутривенно; IVC, нижняя полая вена; LMWH, низкомолекулярный гепарин; PICC, центральный катетер вводимый периферически; PLT, количество тромбоцитов.

Таблица 3. Средний риск кровотечения

Процедуры

Предпроцедурные лабораторные тесты

Лечение

Сосудистые

МНО

АЧТВ

PLT

МНО коррекция если > 1,5 (СЗП или витамин К)

АЧТВ-нет консенсуса , возможна коррекция если > 1,5*норма

PLT-переливание, если <50 К

Клопидогрель (Плавикс) – отменить на 5 дней

  • Артериография (7F)/ венозный доступ

  • Хемоэмболизация/ UAE

  • Трансюгулярная биопсия печени

  • Туннельный CVC/подкожный порт

   

Несосудистые

   
  • Дренирование: абсцесса,  интраабдоминальное, легких, грудной нолости, или забрюшинная биопсия

  • Чрескожная холецистостомия или гастростомия

  • RFA

  • Процедуры на позвоночнике (LP, вертебропластика / кифопластика)

 

ASA-не отменять

LMWH (терапевтическая доза)

  • Отменить 1 дозу перед процедурой

  • Нет необходимости отменять профилактическую дозу

Примечание. Пожалуйста, обратитесь к официальному обзору.

Сокращения: ASA, аспирин; CVC, центральный венозный катетер; LMWH, низкомолекулярный гепарин; LP, спинномозговая пункция; PLT, количество тромбоцитов; RFA, радиочастотная абляция; UAE, эмболизация маточных артерий.

 Таблица 4. Высокий риск кровотечения

Процедуры

Предпроцедурные лабораторные тесты

Лечение

Сосудистые

МНО

АЧТВ

PLT

МНО коррекция если > 1,5

АЧТВ-остановить или наоборот гепарин, если > 1,5*норма

PLT-переливание, если <50 К

Клопидогрель (Плавикс) – отменить на 5 дней

  • TIPS

   

Несосудистые

   
  • Почечная биопсия

  • Вмешательства на желчных путях

  • Нефростомия

  • RFA

 

ASA- отменить на 5 дней

LMWH – отменить на 24 часа или 2 дозы

Примечание. Пожалуйста, обратитесь к официальному обзору.

Сокращения: ASA, аспирин; LMWH, низкомолекулярный гепарин; PLT, количество тромбоцитов; RFA, радиочастотная абляция; TIPS, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

Большая часть данных, используемых в настоящее время для процедуры визуального наведения, были экстраполированы из хирургического опыта. Таким образом, в клинической практике методики отличаются, из-за отсутствия рандомизированного контролируемого исследования. Успех, в конечном счете, зависит от сравнительной оценки, выбора типа процедуры и опыта. Новые исследования показывают, что можно быть более либеральными в проведении некоторых процедур, чем традиционно считается, при МНО= 1,5 и пороговым значением тромбоцитов – 50000. В междисциплинарном исследовании O’Connor и его коллеги предлагают более либеральные принципы на основе фактических данных (Таблица 5).

При использовании этих рекомендаций, Kitchin и коллеги показали, что при повышении пороговых критериев коагуляции, при биопсии печени под УЗИ наведением, МНО – от 1,5 до 2, а тромбоцитов – от 50000 до 25000, наблюдается общее уменьшение количества геморрагических осложнений (у 1846 пациентов). Предпроцедурное переливание тромбоцитов и СЗП снизилось пятикратно. Хотя индивидуальный риск кровотечения был выше у пациентов с субоптимальным МНО и значениями тромбоцитов, они отметили, что переливание не уменьшает дополнительный риск кровотечения, при нарушенных значениях лабораторных показателей.

Таблица 5. Рекомендации. Резюме

Вмешательство

МНО

PLT

FNA ≤20 г

Любые

Любые

Парацентез

≤3.0

≤25К

Плевроцентез, биопсия печени, или другая биопсия

≤2.0

≤25К

Примечание. FNA≤20 г относится к аспирации жидкости в любой части тела. Рекомендации, предложенные O’Connor и его коллегами. Если лабораторные анализы в норме в течение 4-6 месяцев после процедуры и нет значимых клинических изменений, они рекомендуют не повторять лабораторные тесты, если это не оправдано клинической ситуацией.

Пациенты с печеночной недостаточностью могут быть более склонны к кровотечениям, что требует проведения лабораторных тестов чаще, в связи с изменением клинического состояния. Тем не менее, эти пациенты проходят процедур чаще, чем многие другие, у которых частота кровотечений может быть выше. У пациентов из списка на трансплантацию печени, которые получают тромбоциты и СЗП, отмечается улучшение параметров свертывания в динамике, что понижает их место в списке  на пересадку и возможное спасение жизни.

Противопоказания

Хотя абсолютных противопоказаний к интервенционным процедурам под УЗИ наведением и нет, относительные противопоказания включают: тяжелую некорректируемую коагулопатию, тяжелую сердечную недостаточность или нестабильность гемодинамики, отсутствие безопасного пути к очагу или мишени (например, крупные кровеносные сосуды, легкие, или кишечник), неспособность пациента терпеть процедуру (например, задерживать дыхание, позиционирование или отказ от сотрудничества) и отказ самого пациента. Противопоказания, касающиеся конкретных органов перечислены в каждой секции отдельно.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

При выполнении вмешательства очень важно, чтобы кончик иглы всегда находился в оптимальном поле зрения и фокусе, особенно когда он проникает в мишень, что достигается настройками и использованием датчика высокой частоты, Игла лучше всего визуализируется в (продольной) плоскости, когда она (игла) параллельна длинной оси датчика и находится под углом по отношению к УЗИ лучу, так чтобы вся длина и ее наконечник визуализировались. После местной анестезии дермы, анестетик должен быть введен под капсулу органа-мишени или очаг поражения, если он находится за пределами органа. Используя УЗИ контроль введения иглы для проведения анестезии, можно использовать спинальную иглу для достижения нужного уровня. Авторы предпочитают использовать для этой цели иглы 20 диаметра, так как более тонкие иглы, как правило, сгибаются в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Если необходим умеренный седативный эффект, все равно пациент должен быть достаточно бодрым, чтобы быть в состоянии задержать дыхания, когда это необходимо.

Существует несколько методов преодоления трудностей в достижения цели для биопсии или дренирования. Изменение положения пациента и дыхание – простые приемы, которые могут улучшить доступ. Гидродиссекция является очень полезным методом, при котором используется инъекция физиологического раствора или стерильной воды для оттеснения мешающих структур от мишени (Рис. 5). Этот метод может быть особенно полезным при доступе к забрюшинным структурам, таких как надпочечники (для смещении плевры латерально и расширении заднего паравертебрального пространства, что позволяет осуществить задний экстраплевральный доступ. Кроме того, непрерывное давление датчиком на место доступа может помочь оттеснить петли кишечника с траектории биопсии.

МЕТОДЫ БИОПСИИ

Два метода используется для УЗИ биопсии: мануальная и проводниковая методика. Каждая техника имеет свои преимущества и недостатки. Проводниковая методика обеспечивает предсказуемую траекторию иглы, но ограничена фиксированным углом атаки. Количество фиксированных углов зависит от проводников иглы, как правило, от 1 до 4. Траектория может быть изменена путем изменения угла наклона проводника из того же разреза. Мануальная техника требует большего технического мастерства и может быть сложной для начинающих или неопытных интервенционалистов. Это, зачастую, требует корректировки и исправление пути проведения иглы. Тем не менее, отсутствие фиксированного угла создает большую гибкость в изменении угла атаки без внесения изменений в проводник или необходимости нового разреза. В исследовании с использованием фантомов, проводниковая техника оказалась более быстрой, эффективной и воспроизводимой чем мануальная, особенно для менее опытных интервента. Было отмечено значительное снижение количества попыток ввода иглы, сокращение общего времени, необходимого для выполнения биопсии, уменьшение количества проходов.

Рис. 5. Гидродиссекция. (А) Поражение печени видно на её куполе (слева). По краю печени траектории иглы лежит кишка, что лучше видно на совмещенном КТ (справа). (B) Кишечник по переднему краю печени при УЗИ визуализации. (С) Выполнена гидродиссекция с использованием от 100 до 150 мл физиологического раствора, что отдалило кишечник от поверхности печени, чтобы обеспечить безопасную точку входа. (D) Теперь биопсия может быть безопасно выполнена.

Дополнительный плюс чрескожной биопсии – использование коаксиальной системы. Преимущество коаксиальной методики в том, что коаксиальная игла, как правило, вводится только один раз в орган или очаг. Этот метод может уменьшить риск таких осложнений, как кровотечение, пневмоторакс и распространение опухоли по ходу пути иглы. Кроме того, несколько образцов ткани могут быть получены из очага поражения, слегка изменяя траекторию иглы без полного ее извлечени. Если коаксиальная игла размещена вместе с биопсийным проводником, то, возможно, потребуется отделение этого направляющего устройства от коаксиальной иглы, чтобы избежать перемещения иглы во время процедуры, до тех пор, пока вторая пара рук не будет держать датчик и иглу на месте.

Существует два типа образцов биопсии, которые могут быть получены: FNA и кор-биопсия (core needle biopsy – CNB). FNA образцы из брюшной полости обычно получают, используя иглы №18-22 и анализируются цитологически, тогда как CNB образцы, полученные с использованием большего диаметра игл от №14 до №20 (как правило, №18), исследуются гистологически. Основным преимуществом FNA, учитывая меньший размер иглы, является снижение риска кровотечения. Преимущества CNB включают: сохранение архитектуры ткани, что может требоваться для диагностики высокодифференцированных гепатом и лимфом; возможность использовать специальную окраску и иммуногистохимические методы. При сравнении цитологии FNA и CNB в оценке брюшных новообразований, Stewart и его коллеги показали, что FNA цитология была более чувствительной и точной, чем CNB (FNA цитология была эффективна в 122 из 141 случаях). Тем не менее, одним из преимуществ CNB была способность выявлять подтипы опухолей (выявление происхождения или характеристик опухоли). Сочетание двух методов обеспечивают высокую точность.

Мазок-отпечаток является полезным дополнением к CNB, так как он позволяет оценивать качества материала на месте в режиме реального времени и может быть дополнительным диагностическим материалом, если CNB не выдержит обработку. В ретроспективном обзоре сравнения FNA и CNB с или без мазка-отпечатка 154 патологий почек с использованием УЗИ или КТ наведения, CNB с мазком-отпечатком показала большую адекватность образца ткани, чем FNA. В этом исследовании, FNA были получены в несколько проходов иглой №21 или меньшего калибра, а CNB были получены с иглами №20 калибра или больше. Адекватность образца ткани была удовлетворительной в 86% FNA и 94% – CNB, и в 95% CNB с мазком-отпечатком. CNB с или без мазка-отпечатка имела большую адекватность образца и диагностическую ценность, чем FNA.  Еще одним преимуществом является то, что CNB предоставляет больше диагностической информации (подтип и ядерный класс) в диагностике почечно-клеточной карциномы.

Для биопсии некротических поражений, игла должна быть направлена в сторону периферии поражения, чтобы получить адекватный клеточный материал. Получение FNA или мазка-отпечатка в этих случаях также минимизирует вероятность неадекватного выбора траектории или место в очаге поражения, которые могут быть изменены, если полученный образец ткани не несет диагностической ценности.

Число проходов при биопсии может быть сокращено, если патологоанатом на месте быстро выполняет мазок-отпечаток и анализирует основные образцы FNA или CNB. Эта экспресс оценка помогает избежать неинформативного результата биопсии. Тем не менее, цитология на месте для каждой процедуры биопсии может быть невозможна из-за ограниченности ресурсов. В исследовании, проведенном Appelbaum и коллегами, показано, что, хотя размер поражения и его расположение не влияют на количество проходов иглой, необходимых для постановки диагноза, при метастатических поражениях необходимо выполнять их меньше. Без наличия цитолога, 3 прохода иглы будет диагностически достоверно в 90% всех биопсий печени под УЗИ наведением с использованием иглы №18 для CNB. В госпитале авторов статьи, для большинства биопсий твердых органов, осуществляется 2-3 прохода иглой №18.

МЕТОДИКИ УСТАНОВКИ ДРЕНАЖА

Для подкожного дренирование скопления жидкости под УЗ наведением используется два метода. К ним относятся метод Сельдингера и троакарный метод. При  методике Сельдингера после локализации скопления жидкости под УЗИ контролем, 5F №19 Yueh (Cook Medical, Bloomington, IN) игла катетера продвигается в очаг. При аспирации жидкости, наружная оболочка продвигается дальше, а игла извлекается. 0.035- или 0,038-дюймовый проводник вводится через оболочку и сворачивается колечком в полости с жикостью. Наружная оболочка удаляется по проводнику и затем выполняется серийная дилятация. Как правило, используются дилятаторы с шагом 2F до окончательного размера катетера. Катетер выбора затем продвигается по проводнику, убедившись, что все боковые отверстия расположены в полости, затем проводник удаляется. Формируется  Pigtail катетера и подсоединяется дренажный мешок. Преимущества этой техники включают способность манипулировать проводником в точном месте до окончательного введения катетера. Недостатки этого метода включают повышенное время процедуры по сравнению с троакарным методом, проблемы с перегибом проводника и утечка жидкости вокруг проводника во время удаления иглы или дилятаторов.

При троакарном методе, катетер непосредственно монтируется на стилет или троакар и дилятация не выполняется. После локализации полости и проведения местной анестезии, выбранный катетер продвигают в скопление жидкости. После его надлежащего размещения для аспирации жидкости и прямой УЗИ визуализации, разворачивается pigtail и дренажный мешок соединяется с катетером. Преимущества этого метода включают быстрее размещение катетера из-за сокращения числа действий по сравнению со способом Сельдингера, а также уменьшение утечки жидкости вдоль канала.

Наводящая игла используется для лучшего наведения катетера на полость. При троакарном методе 8.5F катетер проводится через наибольший направляющий троакар. В качестве альтернативы, наводящая игла может использоваться для корректирования направления катетера Yueh по технике Сельдингера. После размещения проводника и удаления наводящей иглы, направляющее устройство отсоединяется, а затем вводится катетер на направляющий проводник.

Дренажи устанавливаются через прямой доступ к очагу или через прилежащий орган, например: печень, почки, селезенка. Гематомы и серомы после трансплантации обычно не требуют дренирования. Лимфоцеле, абсцессы и уриномы, как правило, хорошо поддаются дренированию.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Как правило, пациентам наиболее комфортно в положении лежа на спине с удобной подушкой и клином или валиком под коленями, для уменьшения давления в нижней части спины. Хотя некоторые пациенты должны быть размещены в косых или наклонных позициях для проведения процедуры, необходимо обеспечить комфорт пациенту с помощью подушки, полотенца или клиньев из пены, что уменьшает движение пациента во время процедуры.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕЧЕНИ

Показания

Биопсии печени является одной из наиболее часто выполняемых процедур в области живота, как прицельные, так и неприцельные. Показания к биопсии печени включают: диагноз острого и хронического гепатита, аномалии метаболизма железа и меди, болезни накопления гликогена, инфекции, первичный билиарный цирроз печени, диагностика злокачественных новообразований и дифференцирование доброкачественных и злокачественных новообразований. Биопсия печени после ее пересадки обычно выполняется в случае подозреваемого отторжения. Чрескожная аспирация и дренирование выполняется для лечения как гнойных, так и амебных абсцессов печени, а также симптоматических и эхинококкозных кист печени.

Потенциальные противопоказания

Энцефалопатия, печеночная недостаточность с тяжелой желтухой и серьезная системная патология может помешать вмешательству на печени. Внепеченочная обструкция и бактериальный холангит также являются противопоказаниями, которые могут привести к перитониту и сепсису. Большой объем асцита может осложнить доступ к печени, но это может быть решено путем проведения парацентеза перед процедурой и, поэтому, не рассматривается как противопоказание. Little и коллеги считают, что асцит не влияет на частоту осложнений при биопсии печени.

Процедура

Транспаренхимальный доступ, при котором нормальная ткань печени отделяет место предполагаемой биопсии, могут уменьшить риск внутрибрюшинного кровотечения, и есть особенно важным в предотвращении перитонеальной утечки жидкости при подозреваемом эхинококкозе. Межреберный, подреберный и эпигастральный доступы могут использоваться для процедуры. Эпигастральный или подреберный доступ часто используется для доступа к левой доли печени. Эти варианты помогают избежать повреждение  плевральной полости (Рис. 6).

Рис. 6. УЗИ биопсия трансплантата печени с использованием иглы №18 для кор-биопсии. (A) До и (B) после процедуры.

Межреберный и подреберный доступ используется для правой доли печени (Рис.7). При использовании межреберного подхода, игла должна располагаться непосредственно над ребром, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

Рис. 7. УЗИ биопсия образование диаметром 2,3 см в правой печеночной доле (A) коаксиальная мануальная техника (В) игла для кор-биопсии №18. Данная патология – гепатоцеллюлярная карцинома.

Если используется межреберный доступ, следует иметь в виду, что край плевры простирается примерно до 12-го ребра сзади, 10 ребра сбоку и 8-го ребра спереди. Пневмоторакс встречается редко, даже если повреждена плевра, но удалось избежать повреждения легких. Childs and Tchelepi рекомендуют следить за движением эхогенных легких во время вдоха, чтобы выбрать траекторию без легочной паренхимы. Необходимо приложить все усилия, чтобы избежать сосудистых структур, особенно печеночных артерий и центральных сосудов.

Необходимо прижимать пальцами место биопсии, если это возможно, после каждого прохода иглой рентгенологом или сонографистом. После процедуры, пальцевое давление места биопсии осуществляется не менее 2 минут. Постпроцедурное  сканирования может выполняться на предмет кровотечения. Если пациент с коагулопатией – может быть выполнена эмболизация биопсийного канала гелевой пеной через коаксиальную иглу для предотвращения кровотечения. Тем не менее, трансюгулярная биопсия печени рассматривается, как метод выбора у пациентов с тяжелой коагулопатией.

Чрескожная игольная аспирация или катетерное дренирование под визуальным контролем в сочетании с антибактериальной терапией – метод выбора для гнойных и амебных абсцессов печени. Чрескожная игольная аспирация проводится под УЗИ контролем в реальном времени для локализации абсцесса и определения направления введении иглы. Размер иглы варьируются от 18 до 22 калибра в зависимости от размера очага. Изменение размера полости должно контролироваться в режиме реального времени на УЗИ изображении во время аспирации. Чрескожное дренирование выполняется либо троакаром или по технике Сельдингера. Размеры катетеров, как правило, варьируют в диапазоне от 8F до 12F,  в зависимости от размера полости. После установки катетера, аспирация должно быть выполнена немедленно. Катетер должен быть фиксирован к коже для непрерывного внешнего дренирования и оставаться на месте, пока вытекание жидкости на прекратится. Околопеченочные абсцессы иногда трудно отличить от печеночных или субкапсулярных (Рис. 8).

Рис. 8. Дренирование под УЗИ наведением околопеченочного абсцесса (А) с размещением 10F катетера, чреспеченочный доступ. (В, C) В общей сложности аспирировано 230 мл гноя, дренаж оставлен на месте (стрелки). КТ изображения до (D) и после (E) дренирования демонстрируют полную эвакуацию абсцесса.

Большие симптоматические кисты также хорошо поддаются дренированию (Рис.9).

В ретроспективном исследовании Giorgio и коллег, 87 чрескожных игольных аспираций были выполнены под контролем УЗИ у пациентов с гнойными абсцессами печени. Это лечение в сочетании с антибактериальной терапией было эффективным у всех пациентов. Рецидивов не было. Для большинства пациентов, один сеанс чрескожного дренирования был достаточным, и только 7,7% пациентам потребовалось повторное. Тем не менее, некоторые исследователи выступают за использование катетерного дренирования для чрескожной аспирации. В рандомизированном проспективном исследовании 60 пациентов с гнойными абсцессами печени, чрескожная игольная аспирация была успешной лишь у 67% пациентов, в то время, как чрескожное дренирование катетером был эффективным у 100% больных (40).

Рис. 9. Аспирация под УЗ наведением 6 см простой кисты левой доли печени (А), которая вызывала боль в эпигастрии. 5F Yueh катетер (B, стрелка) был использован для аспирации. (С) После аспирации – полное разрешение кисты (стрелки). Боль в эпигастрии у пациента исчезла.

Точно так же, в рандомизированном исследовании 50 пациентов с абсцессами печени сравнивалась чрескожная пункция с катетерным дренированием. Чрескожный катетерный дренаж был более эффективным. Чрескожная игольная аспирация была успешна только у 60% пациентов, в то время как катетерный дренаж был эффективным у всех пациентов (41). Хотя большинство печеночных абсцессов менее 4 или 5 см, как правило, реагируют на консервативную антибиотикотерапию, абсцессы в левой доле, близкие к перикарду, обычно дренируют, из-за риска их прорыва в полость перикарда.

Чрескожное лечение эхинококковых кист было впервые введено в 1985 году Mueller и его коллегами (42), (Рис. 10 и 11). До этого, чрескожная игольная пункция или аспирация эхинококкозной кисты всегда были противопоказаны из-за потенциальных осложнений – анафилактического шока или распространение кист по брюшине. При чрескожном лечении эхинококковых кист, профилактическая доза альбендазола, от 15 до 20 мг/кг, дается два раза в день орально, начиная за 1 неделю до процедуры, и продолжается в общей сложности 4 недели.

Рис. 10. Размещение дренажа под УЗИ наведением в эхинококковой кисте левой доли печени на МРТ. Т2-взвешенное МРТ изображение (А, В) демонстрирует большую кисту (C), замещающую левую долю печени. Меньшие кистозные структуры, книзу от кисты похожи на дочерние кисты. 12F pigtail катетер (D, стрелка) был помещен в полость и аспирировано 60 мл темно-зеленой жидкости. Постпроцедурная томография показала уменьшение размера кисты и дренаж в ее полости.

Рис. 11. Эхинококковая киста печени (красная линия – траектория дренирования).

Два разных сколецидных агента могут быть введены в кисту, в том числе 100% спирт или 20-30% гипертонический раствор. Эти агенты работают по принципу того, что алкоголь вызывает денатурации белка и гибель клетки, а затем фиброз стенки кисты.  Несколько методов были отмечены для лечения эхинококковых кист. Один из способов лечения кист размером менее 6 см, используя пункцию, аспирацию, инъекцию и реаспирацию, описывается BenAmor и коллегами. Пункция кисты осуществляется иглой №19 под УЗИ контролем, с последующей аспирацией половины объема кисты, инъекцией 20% гипертонического солевого раствора в размере одной трети первоначального приблизительного объема кисты, 20-минутным ожиданием и реаспирацией всей жидкости из кисты. Катетеризация используется для кист размером более 6 см. После инъекции гипертонического солевого раствора, 6F- 9F pigtail катетер помещают в полость на 24 часа для пассивного дренирования. Если цистографическое исследование через катетер не показывает связь между полостью кисты и желчными путями, в полость вводится половина первоначального предполагаемого объема кисты абсолютного спирта на 20 минут для получения протосколецидного и склерозирующего эффекта. Если есть связь, то спирт не должен использовать, так как может развиться вторичный склерозирующий холангит.

Метод двойной прокол-аспирация-инъекция (D-PAI) включает в себя тонкоигольную пункцию кисты печени, удаление жидкости кисты и инъекция 95% спирта в кисту, для замены от 50% до 60% удаленной жидкости (44). Процедура затем повторяется через 3 дня после начальной аспирации. Вторая половина процедуры не включают реаспирацию сколецидного агента (95% спирт) или катетерное дренирование. В обзоре Giorgio и коллег более 225 кист лечили D-PAI, при  этом результат методики был равен хирургическому вмешательству. В долгосрочном наблюдении, в среднем – 48 месяцев, в 48,4% случаев кисты исчезли, в 46,2% остался солидный очаг по УЗИ данным. Оставшиеся 5,3% кист, были представлены остаточной полостью с минимальным жидким компонентом, которая повторно аспирирована под УЗ контролем, и при этом не выявлено жизнеспособных сколиксов. Новых внутрипеченочных или внепеченочных кист не было выявлено. Местные рецидивы отмечены в 5% случаев.

Дополнительные преимущества печеночных вмешательств под УЗИ наведением включают: размещение игл и зондов для абляции, склеротерапии симптоматических кист печени, размещение локальны меток в метастатических поражениях до химиотерапии и метастазэктомии.

ПОСТПРОЦЕДУРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Постпроцедурные схемы мониторинга варьируются в зависимости от клиники и, как правило, составляют от 2 до 6 часов. В учреждении авторов, за пациентом ведется наблюдение 2-4 часа в зависимости от состояния больного с полным мониторингом жизненно важных функций. Если использовался доступ в правом межреберье, то пациент лежит на правом боку. Постпроцедурные УЗИ исследования, как правило, не выполняются, если у пациента нет строгой симптоматики и не подозреваются осложнения, связанные с процедурой. Если подозревается пневмоторакс, то выполняется рентгенография.

При лечении эхинококковой кисты, УЗИ оценка размера в динамике и УЗИ картина кисты очень важна. Большое снижение объема кисты отмечается сразу же после процедуры, а постепенное изменение УЗИ картины от кистозной до твердой происходит в течении от нескольких месяцев до нескольких лет. Постоянство круглой формы, анэхогенный вид, гладкая и тонкая стенка кисты, отсутствие поврежденных эндоцист при рутинных последующих УЗИ осмотрах вызывают тревогу в пользу рецидива. При излечении, должно быть видно только твердый остаток кисты. Иногда, на месте кисты ничего не обнаруживают.

Осложнения

Осложнения включают: кровотечение (Рис. 12 и 13), пневмоторакс и распространение инфекции из канала иглы.

Рис. 12. Кровотечение после биопсии печени.

Частота осложнений при биопсии поражений печени и дренировании ее абсцессов – невысокая. При анализе осложнений центром, в котором выполнены 2320 биопсии печени, не было серьезных осложнений после FNA или CNB. Малые осложнения включали: самоограниченный гемоперитонеум (0,3%), вазовагальные реакции (0,04%) и транзиторные гипотонии (0,08%). Ни одного случая опухолевого посева вдоль канала иглы не наблюдалось. Также, в том же исследовании после дренирования абсцесса печени крупных осложнений не наблюдалось. Незначительные осложнения включали: транзиторная гипертермия и умеренная боль, которая уходила в течение 24 часов.

Рис. 13. Осложнения. Поражение печени видно на МРТ (A, B, стрелка) и УЗИ (C), возможно с признаками кровотечения после выполнения прямой биопсии, минуя здоровую паренхиму. Биопсия выявила гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК). Теперь большинство биопсии предполагаемой ГЦК можно избежать за счет диагностической МРТ.

Контрольное УЗИ исследование не выполняется, если у пациента нет строй симптоматики и не подозреваются осложнения, связанные с процедурой.

Отдаленные результаты лечения одного учреждения, в котором лечилось, в общей сложности, 72 пациента с 106 печеночными эхинококковыми кистами говорят о 11,1% незначительных осложнений, в том числе крапивнице и лихорадке. Основные осложнения включали: инфицирование полости кисты (2,8%), развитие желчных свищей (5,6%) и рецидив  (2 больных в сроки 6 месяцев после процедуры).

НАДПОЧЕЧНИК

Показания к биопсии надпочечников включают: диффдиагностика доброкачественной и злокачественной патологии, характеристика поражения надпочечников у пациентов с несколькими злокачественными новообразованиями, определение источника первичной злокачественной опухоли и определение стадии, заведомо известного злокачественного поражения надпочечников.

Противопоказания

Следует избегать биопсию надпочечников, если подозревается феохромоцитома.

Выполнение процедуры

Как правило, имеет смысл использовать и КТ, и УЗИ с или без совмещения изображений при выполнении биопсии поражения надпочечников. КТ обеспечивает лучшее пространственное разрешение, а УЗИ – лучшее временное разрешение. При использовании УЗИ может использоваться как мануальное наведение, так и техника совмещённых изображений. Седация сознания может быть использована; однако, пациенты должны сохранять возможность регулировать задержку дыхания, учитывая близкое расположение надпочечника к диафрагме. Для биопсии надпочечников может использоваться задний доступ; однако, размещение пациента в ипсилатеральном положении на боку может быть оптимальнее во избежание пневмоторакса. Альтернативный доступ: передний, чрезпанкреатический, чреспеченочный и трансселезеночный. Каудально-цевальный доступ используется для предотвращения повреждений почки и диафрагмы. Если опухоль будет иметь сосудистую структуру или выявлено кровотечение в режиме реального времени при УЗИ контроле, тогда следует выполнить эмболизацию биопсийного канала гелевой пеной (Gelfoam) до извлечения иглы.

Постпроцедурное наблюдение

В учреждении авторов за пациентом веедтся набллюдение 2-4 часа с тщательным мониторингом витальных функций. Постпроцедурное УЗИ исследование не выполняется, если у пациента нет патологических симптомов.

Осложнения

Наиболее распространенные осложнения включают кровотечения и пневмоторакс. Реже развивается панкреатит, только если используется передний доступ. Распространение опухолевых клеток вдоль канала иглы встречается крайне редко, чаще всего это зарегистрировано при первичной адренокортикальной карциноме. Использование коаксиальной техники эффективно в снижении распространения опухолевых клеток вдоль канала иглы. В исследовании Mody и коллег, в котором были изучены непосредственные и отдаленные осложнения чрескожной биопсии опухолей надпочечников в 79 случаях, частота осложнений была выше при чреспеченочном доступе (12%), чем при заднем доступе (8%). Осложнения включали: пневмоторакс, боль, околопочечные кровоизлияния, субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы и один случай метастаза печени вдоль биопсийного канала иглы.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОЧКЕ

Показания

В прошлом, биопсия опухолей почки выполнялась для диагностики лимфомы, метастазов, инфекции или опухоли у больных с хирургическим риском. Тем не менее, показания к биопсии почек, в настоящее время, расширены, за счет включения пациентов с: опухолями почек и известного экстраренального первичного злокачественного новообразования, опухолями почек с особыми признаками, которые предполагают неоперабельный рак почки, опухолями почек и хирургическим сопутствующими заболеваниями и опухолями почек, которые могут быть вызваны инфекцией. Общепринятые показания для биопсии включают: пациентов с небольшой (до 3 см), гиперденсивной, однородной опухолью почки; пациентов с опухолью почки, подготовленных для подкожной абляции и пациентов с неопределенными кистозными опухолями почки.

Неприцельные кортикальные биопсии нативных почек выполняются у пациентов с диффузной паренхиматозной патологией, лабораторных показателях, указывающих на протеинурию, гематурию или необъяснимую острую почечную недостаточность. Так как в этом случае окончательный диагноз является важным для назначения лечения (то есть, определения активности и потенциалльной обратимости процесса, или, наборот, обозанчения, есть ли процес хроническим и необратиммым.

Неприцельные кортикальные биопсии трансплантированных почек выполняются при почечной дисфункции. Наиболее частым показанием для биопсии трансплантата почки является диагностика отторжения трансплантата.

Противопоказания

К противопоказаниям неприцельной биопсии относятся: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >180 мм рт.ст.), инфекция почек или паранефрия.

Выполнение процедуры

Пересаженная почка нуждается только в местной анестезии, так как она уже не иннервируется. Для биопсии нативных почек, пациент должен лежать на животе или, возможно, в косом положении на боку. Подушка или валик должны быть помещены под нижнюю часть живота пациента, чтобы выпрямить естественный лордоз позвоночника и облегчить определение точки входа иглы над соответствующей почкой. Подреберный доступ часто используется для исключения плеврального прокола. Биопсия нижнего полюса коры, как правило, выполняется как можно ближе к ее периферии, чтобы избежать контакта с почечными воротами или сосудами. Чрескожная биопсия пересаженной почки может быть технически проще, чем биопсия нативных почек, учитывая поверхностное расположение аллотрансплантата почки в тазу (Рис. 14 и 15). В большинстве случаев пациент может лежать на спине.

Для биопсии опухолей почек используется кор-биопсия иглой №18, а также FNA (Рис. 16). Почечные корковые биопсии выполняются биопсийным пистолетом с иглой №18 или больше, так как меньший диаметр предоставляет слишком тонкий стержень ткани, что не обеспечивает адекватным биопсийным материалом. Соответствующий размер иглы, как правило, определяется требованиями патологоанатомического отделения. Некоторые патологоанатомические отделения приглашают присутствовать цитолога при биопсии для обеспечения выбора образца оптимального размера и количества. 2 или 3 образца, каждый 2 см в длину, зачастую достаточно для постановки диагноза. Как правило, по крайней мере, один образец помещают в 10% формалин для световой микроскопии, а другой в 2,5% глутаровый альдегид для электронной микроскопии. Образец для иммунофлюоресцентного анализа, как правило, помещают в раствор Зевса (Zeus (Michel).

Рис. 14. УЗИ биопсия почки после трансплантации (в исполнении нефролога) с ненадлежащим размещением кончика иглы (стрелки) в почечной лоханке.

Рис. 15. УЗИ биопсия почки после трансплантации осуществляется радиологом с соответствующим размещением кончика иглы в верхнем полюсе правого нижнего квадранта трансплантанта почки (А). Была выполнена эмболизация гелевой пеной (В).

Рис. 16. УЗИ биопсия опухоли левой почки (A, B, стрелка) у пациента с раком мочевого пузыря. Было проведено три прохода иглой №18 с использованием коаксиальной техники (C, D). При исследовании выявлена высокодифференцированная инвазивная уротелиальная карцинома.

Если есть опасения в пользу лимфопролиферативного посттрансплантационного расстройства, выполняется дополнительная кор-биопсия или проточный цитометрический анализ. Во время биопсии опухолей почек должен присутствовать цитолог, чтобы обеспечить взятие соответствующих образцов ткани. Как только игла извлечена, может быть использована цветная допплерография для оценки возможного кровотечения из места биопсии. Кровотечение, как правило, останавливается пальцевым прижатием от 5 до 10 минут. Можно также провести эмболизацию канала гелевой пеной.

Постпроцедурное наблюдение

После процедуры, пациенты должны находиться в постели в течение 4-6 часов в зависимости от политики отделения, с тщательным мониторингом жизненно важных функций.

Осложнения

Осложнения включают: кровотечение, гематурию, псевдоаневризмы, артериовенозные фистулы, пневмоторакс и распространение опухолевых клеток вдоль канала иглы. Небольшое кровотечение является наиболее частым осложнением и, как правило, самостоятельно останавливается (Рис. 17).

Рис.17. Кровотечение, связанное с биопсией почки.

Это кровотечение обычно обнаруживается во время биопсии и сводится к минимуму применением компрессии под УЗИ наведением после биопсии. Гематурия, как правило, не выражена, но важно, чтобы пациенты были в курсе этого. В одном исследовании гематурия была в 5-7% пациентов.

Менее распространенные осложнения включают псевдоаневризмы и артериовенозные фистулы, образования, которые часто протекают бессимптомно и разрешаются самостоятельно, но могут вызвать стойкую боль и кровотечение. Если спонтанного разрешения не происходит, выполняется транскатетерная эмболизация. Пневмоторакс является редкостью, но может развиваться, если используется межреберный доступ. Распространение опухолевых клеток вдоль канала иглы – редкое осложнение, менее 0,01% случаев. Таким образом, это не следует рассматривать, как сдерживающий фактор для биопсии.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕЛЕЗЕНКЕ

Показания

Чрескожные вмешательства на селезенки не так часто выполняются, как и в других органах. Скорее всего, причиной этого есть большой риск развыития кровотечения. Тем не менее, существуют данные, свидетельствующие о том, что чрескожные вмешательства на селезенке безопасны у взрослых и детей, и не являются техникой значительного риска постпроцедурных осложнений. Основные показания для биопсии селезенки включают неопределенное солидное или кистозное поражение у пациента с известными внеселезеночными новообразованиями, а также характеристика поражения селезенки у пациентов с установленой или подозреваемой лимфомой. Другие показания включают: катетерное дренирование и аспирацию инфицированной жидкости или абсцессов, спиртовую абляцию симптоматических кист селезенки и кист эхинококковой природы. В 10-летнем обзоре чрескожных вмешательств на селезенке Lucey и коллег, частота успешных вмешательств составила 91% для биопсии селезенки, 100% для аспирации жидкости и 86% для дренирования жидкости.

Выполнение процедуры

И подреберный, и межреберный доступ может быть использован в зависимости от расположения селезенки. Межреберный доступ чаще связан с риском пневмоторакса и кровотечения, если повреждается плевра или межреберная артерия. Если имеется множественное поражение селезенки, тогда предпочтительным для биопсии является очаг, расположенный ближе к периферии, чтобы избежать контакта с воротами селезенки. Размеры игл для кор-биопсии варьируют от №18 до №20 и для FNA –  от №18 до №22 калибра (Рис. 18). Если необходимо, то вводится желатиновая губка в месте канала иглы. Для катетеризации инфицированной жидкости и абсцессов, используются катетеры от 8F до 12F, в зависимости от вязкости жидкости, полученной первоначально.

Рис. 18. Биопсия селезенки. (A) Несколько небольших поражений селезенки. Совмещение с КТ помогает локализовать очаги при УЗ визуализации. (В) При FNA из очага поражения селезенки – лимфома. (C) Настройка изображения небольшого очага поражения селезенки, совмещенное с КТ. (D) Совмещение с КТ помогает прицельно найти крайне малый очаг поражение для биопсии.

Троакарный способ обычно используется чаще, чем техника Сельдингера. Хороший уход за катетером, в том числе его промывание 10-мл физиологическим раствором, имеет важное значение для соответсвующего дренирования. Методики лечения кист селезенки и эхинококковых кист – смотрите процедуры, используемые для лечения кист печени выше.

Осложнения

Наибольший риск при биопсии селезенки – это кровотечение, которое приводит к гипотензивному шоку. Если это случилось, необходимо проведение агрессивной инфузионной терапии и переливание крови, и, если необходимо, эмболизация селезенки или спленэктомия. Также возможен пневмоторакс, если используется межреберный доступ, а также повреждение ободочной кишки. Предположительно, частота осложнений для вмешательств на селезенке – незначительно больше, чем при биопсии других органов брюшной полости. Тем не менее, это может быть связано с тем, что биопсии селезенки выполняется гораздо реже, чем биопсии других органов. В исследовании, в котором выполнено 147 биопсий тяжелые осложнения, требующие спленэктомию были зарегистрированы в 1,9%, а частота малых осложнений составила 14,7%. Тем не менее, в исследование Lucey и коллег было выполнено 24 биопсии, в котором у одного пациента развилось небольшое кровотечение, не требующее дальнейшего вмешательства, в то время как у одного пациента развилось значительное кровотечение, что потребовало спленэктомии. Обе эти биопсии проводились как FNA. Риск осложнений увеличивался в другом исследовании при использовании большего диаметра игл №14 CNB; однако, значительных осложнений не наблюдалось при использовании иглы №18 или меньше при кор-биопсии. В исследовании, проведенном Venkataramu и коллегами, FNA поражений селезенки провели у 35 пациентов спинальной иглой №22. Был отмечен только 1 случай внутрибрюшного кровотечения, который не потребовал вмешательств. Риск существенного кровотечения, требующего спленэктомии, выше при дренировании селезенки. Это осложнение произошло у 1 из 7 пациентов в исследовании Lucey и коллег и у 1 из 9 пациентов в исследовании Tasar и коллег. По данным литературы, кровотечения, связанные с биопсией селезенки встречаются от 0% до 2%, что аналогично частоте осложнений при биопсии других брюшных и тазовых органов.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОЛОСТИ ТАЗА

Показания

Показания включают дренирование скоплений жидкости, таких как: серомы, лимфоцеле и абсцессы, наиболее часто возникающие при дивертикулите, аппендиците и воспалительных заболеваний органов малого таза, а также дренирование лимфоцеле. Биопсия тазовых опухолей также может быть выполнена под контролем УЗИ.

Выполнение процедуры

Несколько доступов используются для дренирования скопления жидкости в тазу, в зависимости от ее расположения. Эти доступы включают: чрескожный (трансабдоминальный (Рис. 19) и транглютеальный) и внутриполостной (трансвагинальный (Рис. 20) и трансректальный) методы. 

Рис. 19. Дренирование под УЗИ наведением из трансабдоминального доступа периаппендикулярного абсцесса (А, В) – вторичного, из-за перфорации червеобразного отростка. После размещения 8.5F pigtail катетера (C, стрелка) в абсцессе (А, круг), используя технику Сельдингера. Была выполнена КТ для подтверждения адекватности расположения. КТ (D, Е) показала непреднамеренное попадание pigtail катетера (стрелка) за полость абсцесса в соседнюю сигмовидную кишку. Pigtail катетер был оставлен на месте до образования свища.

Рис. 20. Трансвагинальная аспирация асцита малого таза под УЗИ наведением у больного с аденокарциномой желудка (C). На предварительной ПЭТ-КТ (A, B) диффузное небольшое увеличение активности фтордезоксиглюкозы (максимальное стандартное значение поглощения 1.7) – подозрение на карциноматоз. Игла №20 Chiba (D, стрелка) введена в скопление свободной жидкости в тазу трансвагинально под УЗ контролем в реальном времени. Цитология показала метастатическую аденокарциному.

Транглютеальный доступ позволяет получить доступ к более глубоким частям таза, в том числе позади прямой и сигмовидной кишки. Седация сознания, как правило, выполняется часто в дополнение к местным анестетикам, так как этот доступ считается более болезненным. У пациентов в положении на спине, используются изогнутые датчики от 3 до 5 МГц для локализации скопления жидкости через большое седалищное отверстие, используя его как эхоокно. Для этого доступа, место пункции должно быть каудальным и как можно ближе к крестцу или копчику, чтобы избежать повреждения крупных сосудисто-нервных структур (седалищного нерва и ягодичных сосудов), которые проходят латерально через большое седалищное отверстие, спереди и выше грушевидной мышцы. Используются костные ориентиры, а точка входа должна быть как можно ближе и каудальнее к копчику. Дренажный катетер должен пройти внизу отверстия и на уровне, или ниже уровня крестцово-остистой связки.

Трансректальное и трансвагинальные доступы требуют использования внутриполостного датчика. По сравнению с транглютеальным доступом, они считаются безопасными в том смысле, что позволяют избежать повреждения крупных сосудисто-нервных структур. Трансвагинальный катетер отлично подходит для дренирования жидкости в кармане Дугласа (Рис. 20). Для полостей, расположенных глубоко в малом тазу и пальпируемых через прямую кишку, эффективен трансректальный доступ. Седация и/или местная анестезия может использоваться, но не так важна, как для транглютеального доступа. Как правило, используется внутриполостной 7-МГц датчик, а дренаж фиксируется к его защитной оболочке. Троакарная техника обычно используется для введения катетера в скопление жидкости под непосредственным УЗИ контролем.

Постпроцедурное наблюдение

Засорение катетера можно свести к минимуму строгим уходом за ним после процедуры. Рекомендуется ежедневно промывание катетера 10-мл физиологического раствора. Мониторинг отделяемого позволяет удалить катетер после обеспечения эффективного дренирования. Для сложных абсцессов или гематом, рекомендуется введение через катетер тромболитиков.

Осложнения

Непосредственные осложнения после процедуры в основном включают боль и кровотечение. Боль с иррадиацией в ногу является вторичной из-за размещения катетера слишком латерально и проксимально к седалищному нерву, что случается при транглютеальном доступе. Эта боль развивается чаще всего из-за трансгушевидного доступа и повреждения сакрального сплетения, которое находится спереди грушевидной мышцы. Эту ситуацию лучше избегать, помещая катетер ниже грушевидной мышцы. Вторичные кровотечения происходит вследствие повреждения верхних и нижних ягодичных сосудов, лежащих впереди грушевидной мышцы. Помещая катетер ниже грушевидной мышцы, можно избежать этого осложнения.

В обзоре трансвагинального дренирования жидкости в тазу (45 аспираций и 40 катетерных дренирований), клинический успех достигнут в 75% случаев. Малые осложнения включали: случайное повреждение мочевого пузыря, инфекции, катетер-ассоциированная боль и преждевременное смещение катетера.

ПАРАЦЕНТЕЗ

Показания

Парацентез является одним из наиболее часто выполняемых брюшных вмешательств. Он носит как диагностический характер, в том числе для оценки инфекции или злокачественного процесса, так и терапевтический – снижение внутрибрюшного давления при большом объеме асцита.

Выполнение процедуры

Пациент располагается с возвышенным изголовьем кровати так, чтобы жидкость накапливалась в нижней части живота. Оптимальное место пункции должно быть в наибольшем кармане жидкости, где нет эпигастральных сосудов (Рис. 21), как правило, один из нижних квадрантов.

Рис. 21. Диаграмма нижних эпигастральных судов. (A) Нижние эпигастральные артерии и вены, а также их перфоранты (преувеличены, красный и синий). Следует их избегать во время пункции. Могут быть визуализированы на цветном допплеровском изображении. (B) Цветной допплер над правым нижним квадрантом – нижние эпигастральная артерия и вена. (С) Более боковое позиционирование над правым нижним квадрантом – бессосудистая зона. EIA – наружная подвздошная артерия; EIV – наружная подвздошная вена; IEA – нижние эпигастральная артерия и IEV – вена.

Средняя линия между лобком и пупком также может использоваться в качестве доступа, если возможно избежать травму мочевого пузыря. Многие пациенты, направленные на парацентез, имеют цирроз с портальной гипертензией, поэтому предварительное сканирование с цветным допплером для оценки портосистемных анастомозов и других сосудов до прокола тканей – является обязательным условием. Большинство комплектов для парацентеза включают 5F иглу с пластиковой оболочкой. В учреждении авторов используется 5F Yueh катетер. Ультразвуковой контроль во время движения иглы особенно важен, если объем жидкости мал, а также для обнаружения движущихся петель кишечника. После того, как игла удалена, оболочка остается на месте для проведения пассивного или вакуумного дренирования жидкости. При удалении большого объема асцита (> 5 л), необходимо внутривенное введение сывороточного альбумина (8 г / л) или Терлопрессина для предотвращения гипотонии.

Осложнения

Осложнения включают: кровотечение, инфекцию, перфорацию кишечника и гипотонию.

РАЗНОЕ

Забрюшинные вмешательства, например, биопсия лимфатического узла под УЗ наведением, имеет свои преимущества перед КТ, включая: визуализацию иглы в режиме реального времени, мультипланарную возможности и уменьшения расстояния до цели. Если УЗИ визуализация проблематична, также может быть рассмотрен чреспеченочный доступ. Подкожные скопления жидкости распространены в послеоперационном периоде и легко поддаются УЗИ дренированию с учетом их поверхностного расположения. Эти скопления жидкости обычно включают: послеоперационные серомы, гематомы или инфицированные жидкости. Простая аспирация или катетерное дренирование также может использоваться. Подкожные образования легко доступны сонографически. Если подозревается саркома, то траектория иглы должна быть выбрана в соответствии с хирургическим доступом.

Сальник хорошо виден при УЗИ исследовании, когда он утолщен. Учитывая поверхностное расположение сальника и возможность дифференцировать его от кишечника в реальном времени, сальниковая биопсия под УЗИ контролем – очень эффективна (Рис. 22).

Рис. 22. Биопсия сальника. УЗИ биопсия сальника. Технология совмещения помогает выявить самый утолщенный участок мягких тканей (стрелка, КТ), чтобы определить доступ при биопсии (стрелка, УЗИ) и избежать прокола печени. Продемонстрированная патология – лимфома.

Легкое давление датчиком может помочь уменьшить расстояние до мишени и помочь зафиксировать мобильные участки, если это необходимо.

К серозным очагам может быть применен подобный подход, как и при поражении сальника, но, как правило, они более фиксированны, так как расположены вдоль органа (Рис. 23). Должны быть предприняты меры, чтобы не проколоть нижележащие органы, если это возможно.

Вмешательства на поджелудочной железы, такие как: дренирование псевдокист или абсцессов, биопсия поджелудочной железы могут выполняется с использованием различных методик, в том числе: эндоскопической сонографии, хирургически и чрескожной сонографии или КТ наведением. Эндоскопическая сонография используется чаще, так как это она позволяет избежать необходимости открытого разреза или внешнего дренажного катетера. Чрескожное дренирование интрапанкреатической или перипанкреатической жидкости может быть выполнено под УЗИ контролем. Однако, панкреатический проток может быть связан с процессом, что приводит к увеличению времени дренирования. КТ может лучше отразить интрапанкреатическую или перипанкреатическую жидкость, отношение к другим анатомическим структурам, особенно, когда есть вышележащие желудок и кишечник.

Рис. 23. Серозный очаг по краю печени у пациента с гипоэхогенным образованием поджелудочной железы. (А) КТ изображение демонстрирует образование поджелудочной железы (желтая стрелка) и серозный очаг вдоль печени (красная стрелка). (B) УЗИ изображение показало серозный очаг с возможным кровотоком. (C) Биопсия серозного очага FNA (красная стрелка). Также была проведена CNB; была подтверждена аденокарцинома поджелудочной железы, а не вторичный метастаз.

Чрескожная холецистостомия под УЗИ наведением – обычно выполняемая интервенционная процедура при лечении острого холецистита у больных в критическом состоянии, которые не являются кандидатами на операцию. Для уменьшения осложнений должен быть использован чреспеченочный доступ. Иногда, УЗИ контроль также может залучаться  при биопсии поражения желчного пузыря, также используя чреспеченочный доступ. Осложнения включают: кровотечение, желчеистечение и перитонит.

РУКОВОДСТВО ПО СОВМЕЩЕНИЮ КТ, МРТ, ПЭТ

Совмещение УЗ изображений с КТ, МРТ, и ПЭТ является новой технологией, которая используется для процедур под УЗИ наведением. Наибольшее распространение нашло в биопсийной абляции печени, но может быть использовано практически в любой части тела. Эта технология позволяет в режиме реального времени синхронизировать КТ или любое многоплоскостное реконструированное изображения с соответствующей УЗИ картиной. Она проводится на рабочей станции со встроенным программным обеспечением совмещения изображений  и УЗИ оборудованием с магнитным устройством слежения за движением. Магнитный датчик прикрепляется к регистрам сонографического датчика и передает положение и ориентацию зонда на рабочую станцию, в которую ранее загружены данные КТ, МРТ или ПЭТ пациента. Затем генерируется совмещенное изображения и отображается или к УЗ картине, или к совмещенному изображению, например КТ.

Если поражение трудно визуализировать с помощью обычного УЗИ, это может привести к повышенной радиационной экспозиции (из-за использования КТ), несоответсвия биопсии и увеличение числа прохода игл (из-за недостаточного количества материала). Совмещение изображений или виртуальная КТ, МРТ или ПЭТ-УЗИ решает эти проблемы путем захвата очага поражения в изображение, полученное другими методами, которое неотчетливо видимо при УЗИ исследовании для биопсии или абляции (Рис. 24 и 25).

Рис. 24. Биопсия с помощью совмещения ультразвука с МРТ. Биопсия небольшого центрального поражения печени около утолщенного желчного протока (стрелки), который лучше виден на МРТ. УЗИ изображения синхронизируются с МРТ и после этого выполняется УЗ биопсия очага поражения. Биопсия показала холангиокарциному.

Рис. 25. Биопсия с помощью совмещения ультразвука с КТ. (А) Малые очаги брыжейки видимы на КТ (М), а затем и на УЗИ, когда изображения совмещены. Цветной допплер показывает кровоток в подвздошных сосудах (стрелки на КТ). Прижатие помогает оттеснить кишечник и, таким образом, может быть выполнена биопсия. (B) FNA, избегая кишечника и кровеносные сосуды, выполнена благополучно (стрелка).

Преимущества использования технологии совмещения УЗ являются: режим реального времени изображения, простота отображения проведения вмешательства и отсутствие радиационной экспозиции.

РЕЗЮМЕ

УЗИ является первоочередным методом визуализация патологии при диагностических и лечебных вмешательствах в брюшной полости. Возможность визуализации в режиме реального времени траектории иглы, ее размещения и выявления кровеносных сосудов и других важных структур на пути иглы, без использования ионизирующего излучения – преимущества УЗИ метода по сравнению с КТ. Быстрота выполнения процедуры, портативность и низкая стоимость – дополнительные преимущества. Технология совмещения позволяет УЗИ изображение наложить на КТ, МРТ, и ПЭТ для того. чтобы лучше локализовать повреждение. Кроме того, использование наводящей иглы и технология объемной навигации помогает точному нацеливанию на сложные поражения. С продолжающимся развитием достижений в УЗИ аппаратах и технологии производства датчиков, УЗИ технологии находят все большее применение.

УЗИ аппарат Samsung Medison Accuvix V10 – лучшее предложение от компании RH.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Видео, связанные с этой статьей можно найти в Интернете по адресу

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1556858X14000930

Похожие статьи
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ. ОБЗОР ОТ А ДО Я

ВМЕШАТЕЛЬСТВА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЛОСТИ ТАЗА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТ...

ИНЪЕКЦИИ В СУСТАВЫ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

ИНЪЕКЦИИ В СУСТАВЫ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОН...

Коментарии о статье

К этой статье пока нет коментариев
ВАШ КОМЕНТАРИЙ
Ф.И.О.*
E-mail*
Коментарий

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Заказать товар

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Уточнить цену

Я принимаю условия политики конфиденциальности
Спасибо за заказ! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Тема новостей для подписки была изменена.
сообщение! Выберите тему новостей.
сообщение! Неверный email или код.

Спасибо за подписку!

Еженедельно мы будем делится с Вами актуальными новостями, медицинскими исследованиями, советами экспертов и анонсами событий.
Спасибо за ваш комментарий! Ваш комментарий очень важен для нас

Подписывайтесь на нашу расслылку!
Узнавайте о главном первыми👆

Мы делимся актуальными новостями, научными исследованиями и специальными предложениями.

Я принимаю условия политики конфиденциальности
В начало сайта