Продолжая использовать сайт, Вы принимаете нашу политику использования файлов cookie, подробнее

OK
  1. Главная
  2. Статьи
  3. Особенности техники и основные ошибки проведения соногистерографии

Особенности техники и основные ошибки проведения соногистерографии

09.03.2018 "Статьи"


Авторы: Sandra J. Allison, Mindy M. Horrow, Anna S. Lev-Toaff

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

ультразвук, тазовый, соногистерография, соногистерография с инфузией физиологического раствора, гистеросонография, ошибки, техника

Соногистерография (СГГ) – это метод, который включает в себя инстилляцию жидкости в эндометриальную полость и проведение трансвагинальной ультрасонографии (ТВУС), что способствует улучшенной визуализации эндометрия, полости эндометрия и взаимоотношения эндометрия и миометрия. СГГ также может использоваться для оценки проходимости труб. Наиболее распространенным показанием к проведению исследования у пациентов в пременопаузе и постменопаузе является патологическое маточное кровотечение. Бесплодие, рецидивирующий аборт и предполагаемые врожденные или приобретенные аномалии матки являются дополнительными показаниями к проведению процедуры. Эта методика является более точной, чем самостоятельное проведение ТВУС, и менее инвазивна, чем гистероскопия для выявления патологии эндометрия.

Хотя гистероскопия позволяет проводить гистологический отбор проб ткани, СГГ при этом менее инвазивная, менее дорогостоящая, не требует седации и редко приводит к осложнениям. Эта методика позволяет снизить частоту отрицательной гистероскопии, а также переориентировать лечение для тех пациенток, которым гистероскопия не подходит. СГГ может определять, является ли патология эндометрия локальной или диффузной, определять наиболее подходящую методику для проведения биопсии, документировать и предоставлять информацию для проведения прямого метода резекции (или другого лечения) подслизистых или внутриполостных миом, определять внутристеночные поражения, такие как фибромы или аденомиоз, для которых гистероскопия/биопсия не являются эффективными. СГГ часто имеет практическое значение для врача, который проводит дифференциальную диагностику между органической причиной патологического кровотечения и дисфункционального маточного кровотечения. Также методика активно используется для ультразвукового наведения при проведении биопсии, терапевтического или другого варианта лечения.

Многие аспекты планирования и выполнения СГГ включают в себя методы обследования полости таза, которые могут быть не известны в широких кругах. Некоторые из них требуются достаточно редко, однако иногда могут спасти неудачное исследование. В первой половине этой статьи обсуждается методика процедуры, в том числе практические советы для успешного, комфортного обследования. Во второй половине статьи рассматриваются вопросы, связанные с интерпретацией результатов, с акцентом внимания на избегании возможных ошибок.

ПРЕДПРОЦЕДУРНАЯ ПОДГОТОВКА

Планирование

У женщин в пременопаузе оптимальным временем выполнения процедуры считается тот интервал, когда эндометрий находится в самом тонком состоянии, но до овуляции, чтобы избежать случайного вымывания оплодотворенной яйцеклетки. Этот временной интервал охватывает 4-й и 10-й дни менструального цикла. Если исследование выполняется слишком рано, тогда кровь может скрывать патологию или имитировать полипы. Если выполнять позже – в секреторной фазе, то физиологическое утолщение эндометрия может привести к ложно-положительным или ложно-отрицательным результатам. У пациентки с кровотечением в межменструальном периоде наличие крови внутри полости матки, как правило, неизбежно, в этом случае могут потребоваться интенсивные инъекции жидкости для вымывания крови, а для разрушения сгустков манипуляции с катетером. Иногда цветная доплерография может быть эффективна для дифференциальной диагностики фиксированного сгустка крови от внутриполостного новообразования, или для обнаружения сгустка, фиксированного к новообразованию. У пациенток с нерегулярным циклом процедура должна выполняться только после получения отрицательного теста на беременность.

У пациенток в постменопаузе процедура может быть выполнена в любое время. Пациенты, получающие циклическое лечение гормонами, должны планироваться на завершающую фазу приема прогестерона, как и для пациентов в пременопаузе. Активное кровотечение не является противопоказанием, однако процедура должна выполняться с учетом того, что сгустки крови могут имитировать или скрывать патологию.

Противопоказания к проведению данного исследования включают беременность и активное воспалительное заболевание таза (ВЗТ), учитывая возможное обострение последнего. Внутриматочное средство (ВМС) является относительным противопоказанием. Авторы иногда сталкивались с пациентками с ВМС, у которых требуется СГГ. В этих случаях профилактически использовались антибиотики, при этом не возникало никаких осложнений.

Риски и проблемы

Существует несколько сообщений о развитии тазовой инфекции, которая развивалась после СГГ. Наличие окклюзии маточных труб и перитубальных спаек связано с повышенным риском задержки физиологического раствора в полости таза. Пациенткам с такими проблемами может понадобиться антибиотикопрофилактика. По этой причине предварительная трансвагинальная ультрасонография (ТВУС) настоятельно рекомендуется для выявления маточной/аднексиальной болезненности или гидросальпинкса, что может потребовать отсрочки процедуры или проведения антибиотикопрофилактики. Если анамнез пациента и физикальное обследование, а также предварительные результаты ТВУС согласуются с активным ВЗТ, обследование может быть отложено до тех пор, пока курс антибиотиков не снизит риск обострения патологии.

Дополнительные показания для проведения предварительной ТВУС включают: скрининг патологии яичников и оценку размера и положения матки (например, ретрофлексия), причем последняя информация служит ориентиром вероятному положению шейки матки. При ретрофлексированной матке её шейка будет расположена ближе кпереди. Если матка увеличена, возможно потребуется необходимость обрезать внешнюю пластиковую канюлю, для того, чтобы увеличить длину катетера в полости матки. Иногда при наличии больших миом, при исследовании смещенной/удлиненной полости матки может потребоваться трансабдоминальная визуализация.

Существует теоретический риск диссеминации в перитонеальную полость при выполнении СГГ у пациентов со злокачественной опухолью яичников, фаллопиевой трубы или матки. Devore и его коллеги провели исследование, посвященное этой проблеме, у пациентов с карциномой эндометрия, которым проводили обычную рентгеновскую гистеросальпингографию (ГСГ). Они не обнаружили различий в выживаемости между пациентами с окклюзией маточной трубы и без нее, которым проводили ГСГ на фоне карциномы эндометрия. Предварительное ТВУС в идеале должна выполняться под контролем, или тем же специалистом, который выполняет СГГ. Авторы иногда отмечали случаи, когда при просмотре предварительных изображений, полученных медицинским техником, ничего особенно примечательного не выявляется, однако осмотр в зеркалах показывает, что шейка матки визуализируется с трудом, или атипично ориентирована.

Снижение уровня тревожности

Существует несколько причин, по которым пациенты могут приходить на ультразвуковое исследование с чувством страха и тревоги, в том числе: смущение, связанное с осмотром тазовых органов, предыдущий болезненный опыт гинекологических процедур, страх перед неизвестностью или беспокойство о результатах. Иногда необходимо проинструктировать пациентов о возможности приема нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) за 30-60 минут до процедуры, обычно такой, который пациентка обычно принимает для снятия менструальной боли. Несколько минут объяснений пациентке, чего той следует ожидать в отношении возможного дискомфорта, связанного с введением зеркал, размещением катетера и инъекцией солевого раствора, поможет избавить её от беспокойства.  Всегда полезно объяснить, каким образом расширение полости эндометрия помогает в диагностике. Весь персонал, который присутствует во время процедуры, должен быть представлен пациенту.

Некоторые пациентки предпочитают более интерактивное положение (т.е. полулежа, с максимальным зрительным контактом пациента с врачом), другие предпочитают быть в более горизонтальной позицию, избегая при этом видеть какие-либо инструменты и фокусируя свое внимание в другом месте до тех пор, пока процедура не будет завершена. Целесообразно создать возвышенное положение головы для того, чтобы жидкость опустилась в таз, особенно, когда требуется оценка маточных труб. Поскольку пациентка будет находиться в дискомфортном положении в течение длительного периода времени, важно обратить внимание на освещение, обкладывание или укрывание операционного поля, ориентацию пациента относительно двери и минимизацию количества персонала в комнате. Пациентку не следует помещать в литотомическую позицию до тех пор, пока все возможные объяснения о характере манипуляции не будут проведены, и полностью не подготовлены лоток для процедуры, катетеры и др. Минимизация прерываний процедуры и вторжений в кабинет поможет значительно уменьшить беспокойство пациентки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Позиционирование пациента

Предпочтительно проводить обследование пациентки в полулежащем положении на спине. Пациентка находится при этом с приподнятыми согнутыми бедрами, ноги разведены в стороны и зафиксированы на подставке. Положение ягодиц, когда они выступают над краем диагностического стола, создаёт больше места для манипуляции датчиком. Если подставка с фиксаторами недоступна, пациентку укладывают в положение лягушки, а под тазом помещают подкладку, предпочтительно с вырезом, для облегчения манипуляции датчиком.

Для пациентов с проблемами в области тазобедренного или коленного суставов иногда возникает необходимость вручную поддерживать пораженную конечность в несогнутом положении. Пациенток с ожирением (или при других редких ситуациях), у которых шейка матки не может быть визуализирована в литотомическом положении, необходимо попросить согнуть бедра и как можно ближе держать колени к грудной клетки для того, чтобы облегчить доступ к шейке матки.

Выбор вагинальных зеркал

Вагинальные зеркала имеют 2 основные формы (Педерсена и Грейвса) и изготавливаются из металла или пластика. Обе формы доступны в малом, среднем и большом размерах. Для того, чтобы минимизировать дискомфорт и обеспечить визуализацию шейки матки, можно выбрать несколько размеров, чтобы можно было подобрать соответствующее зеркало. Зеркало Педерсена – узкое, с прямым клинком. Средний размер обычно наиболее удобен для сексуально активных женщин. Маленькое зеркало Педерсена применяется для пациенток с небольшим входом во влагалище (девственницы или пожилые женщины). Зеркало Грейвса немного шире, чем Педерсена. Конец клинка имеет двояковыпуклую форму в виде утиного клюва. Это зеркало – хороший выбор для пациенток с ожирением или женщин, которые рожали через естественные родовые пути. Большое зеркало Грейвса может использоваться для пациенток с ожирением или женщин с многократными родами через родовые пути или с пролапсом влагалища. Для пациенток с избыточными вагинальными складками (часто встречающиеся у женщин с ожирением), можно отрезать большой палец перчатки и поместить его поверх большого зеркала Грейвса, чтобы создать компрессию на избыточные вагинальные складки кнаружи. Зеркало Miller имеет одношарнирный дизайн, позволяющий катетеру проходить через открытую сторону во время извлечения зеркала.

Данные перед проведением исследования о перегибе матки, ее наклоне и ориентации шейки матки могут быть полезны при установке зеркал и катетера. Рубцы после кесарева сечения могут приводить к сращению шейки и нижнего сегмента матки. Согревание зеркала и использование адекватного смазочного геля снижают вероятность напряжения мышц тазового дна, которое зачастую мешает установки зеркала и катетера. У «напряженных» пациенток небольшое натуживание, прием Вальсальвы или мягкая компрессия на тело промежности могут значительно облегчить введение зеркала.

Предварительное проведение ТВУС может быть полезным для оценки положения и ориентации шейки матки. Тогда зеркало может быть ориентировано соответственно направлению шейки матки. В случаях выраженной ретроверсии, введение зеркала в перевернутом виде может облегчить доступ к шейке матки. Если шейка матки направлена кзади, компрессия на матку пациентки чуть выше лобкового симфиза помогает поднять шейку матки и адекватно визуализировать. Маневр Вальсальвы облегчает визуализацию матки. Этот метод может быть особенно полезен у пациенток с избыточной вагинальной складкой или с ректоцеле или цистоцеле. Когда для выпрямления матки необходимо ввести пулевые щипцы, для получения возможности введения катетера или для расширения шейки матки, в таком случае их следует устанавливать в положении 12 или 6 часов по отношению к экзоцервиксу. При этом необходимо захватывать достаточное количество ткани, чтобы при тракции не порвать шейку матки. Смыкание пулевых щипцов одновременно с кашлем уменьшает дискомфорт. Мы предпочитаем местную инфильтрационную анестезию 1% лидокаином экзоцервикса в положении на 12 или 6 часов с использованием иглы 22 или 25 G, что обеспечивает местное обезболивание, сводит к минимуму дискомфорт в тех немногих случаях, когда при СГГ требуется дилатация шейки.

В нашей собственной практике мы редко прибегаем к использованию пулевых щипцов. Для того чтобы выровнять эндоцервикальный канал, можно достаточно легко сместить шейку матки с помощью любого длинного инструмента, например зажима с марлевым шариком или длинным зеркалом. В случае подвижной шейки матки, необходима непрерывная прямая компрессия на зону наружного зева с помощью ребра жесткости катетера, которой обычно достаточно для фиксации шейки матки и осуществления катетеризации.

Выбор катетера

На фармацевтическом рынке доступны катетеры, которые специально разработаны для СГГ. Катетеры с баллоном на конце являются самыми популярными вариантами, потому что надутый баллон может предотвратить утечку физиологического раствора и смещение самого катетера. Они в меньшей степени смещаются во время введения ультразвукового датчика и удаления зеркала. Как правило, при их использовании нет необходимости в щипцах для тракции шейки матки. Баллонные катетеры обеспечивают более плотный контакт, что требуют меньшего количества введенной жидкости. Баллонные катетеры могут также быть полезными у пациентов с открытой или ослабленной шейкой, или при увеличении матки.

Могут также использоваться тонкие педиатрические катетеры для кормления, хотя они не оснащены воздушным баллоном. Катетеры Foley имеют баллон, но они, как правило, слишком гибкие, что ограничивает возможность канюлирования шейки матки. Катетеры Goldstein и ZUI 2.0 оснащены пробками для наружного отверстия шейки матки, но данный вид уплотнения не так эффективен, как в случае с баллонным катетером. В целом, катетеры с мягкими наконечниками предпочтительны, потому что они предотвращают смещение эндометрия, которое в свою очередь может имитировать другую патологию.

Цервикальный стеноз

Иногда наличие цервикального стеноза препятствует введению катетера. Цервикальный стеноз является наиболее распространённой причиной неудачной СГГ. Факторами риска развития стеноза являются следующие причины: нерожавшая матка, конусная (клиновидная) биопсия в анамнезе, петлевая электрохирургическая резекционная процедура или пери/постменопаузальное состояние. Скрининговое выявление этих факторов перед исследованием может склонить врача к альтернативным методам в случае, если не сможет быть достигнут адекватный доступ. Если доступ невозможен с помощью катетера 5 Fr, можно рассмотреть несколько следующих вариантов. Методика катетеризации по Сельдингеру включает использование скользящего проводника диаметром 0.038 для первоначального обеспечения доступа, затем продвижение конусообразного расширителя 5 Fr по проводнику и проведение самого исследования через расширитель. Другие альтернативные методики включают в себя введение металлического стилета через катетер для обеспечения жесткости или использование коаксиального катетера.

У пациентов с гиперантефлексией матки, ретрофлексией или стенозом шейки матки, катетер иногда невозможно ввести без тракции с помощью пулевых щипцов за шейку матки. Расширители шейки матки могут быть эффективными для умеренной дилатации стенозированной шейки матки.

В редких случаях, когда шейка матки имеет значительные фиброзные изменения, авторам удавалось ввести жидкость через иглу 22 номера для спинномозговой анестезии. При этом иглу вводили через канал шейки матки после проведения местной анестезии и тракции за шейку с помощью пулевых щипцов с целью выпрямления маточно-цервикального канала. Даже минимальное количество жидкости может давать хороший диагностический эффект, особенно у женщин в постменопаузе. У пациентов со стенозом шейки матки баллон для предотвращения утечки жидкости обычно не требуется.

Невозможность проведения катетера за пределы внутреннего отверстия (зева) шейки матки, должна быть задокументирована в заключении врача. При этом необходимо поднять вопрос о возможном наличии новообразования или спаечного процесса, что может иметь значение для пациенток при проведении экстракорпорального оплодотворения, или для пациенток с анамнезом неудачной биопсии эндометрия.

Установка катетера

Перед установкой катетера важно удалить воздух из катетера, заполнить баллон солевым раствором и аспирировать как можно больше воздуха из баллона. Для этого может потребоваться несколько попыток. Воздух, вводимый в полость эндометрия, может ограничивать полноту визуализации (рис. 1).

001

Рис. 1. Затенение патологии воздухом. (A) ТВУС в сагиттальной проекции во время СГГ, показывает воздух (стрелка) в полости эндометрия. (B) После удаления воздуха был обнаружен полип (стрелка).

Катетер сразу следует продвигать как можно дальше, так как первоначальное его введение выполняется без ультразвукового контроля. После удаления зеркала и введения вагинального датчика, катетер размещается уже более адекватно и при этом раздувается баллон.

Оптимальнее всего наполнять баллон в полости эндометрия. Полностью наполненный баллон в эндоцервикальном канале может скрывать патологию и, зачастую, приводит к развитию болевого синдрома. По опыту авторов, пациенты отмечают меньший болевой синдром при наполнении баллона в эндометриальном канале, а не в эндоцервикальном канале. Существуют формы канала шейки матки, которые не могут вместить баллон, в то же время некоторые могут быть слишком большими, чтобы удержать баллон на месте. В этой ситуации баллон может легко смещаться или выпадать во время введения солевого раствора или удаления зеркал. Когда баллон помещается в эндоцервикальный канал, его уже невозможно продвинуть с целью вытеснения сгустков или разрушения тонких спаек. В этом положении сложнее оптимизировать растяжение матки, чтобы создать достаточное давление для введения жидкости через фаллопиевы трубы для оценки их проходимости.

Когда катетер проводится за пределы внутреннего отверстия шейки матки, наличие баллона обеспечивает лучшее уплотнение, что требует инстилляции меньшего количества жидкости. Он также может предотвращать утечку жидкости через расширенную шейку матки, а также обеспечивать оптимальное расширение матки (рис. 2).

002

Рис. 2. Техника оттягивания назад. (A) ТВУС в сагиттальной проекции показывает баллон на катетере (стрелка) в области дна. (B) После выкачивания жидкости из баллона и оттягивания назад катетера, введенный в полость физиологический раствор очерчивает полип (звездочка), который был первоначально затенен баллоном. (C) Баллон (стрелка) можно вновь наполнить и подтянуть назад, чтобы закрыть внутренние отверстие шейки матки и обеспечить лучшее растяжение полости эндометрия для оптимальной визуализации места прикрепления полипа.

Первоначальное наполнение баллона в канале эндометрия, а затем подтягивание до момента обтурации внутреннего зева шейки матки рекомендуется для обеспечения беспрепятственной визуализации полости эндометрия (см. рис. 2).

Растянутый баллон также может скрывать патологию. После оптимальной оценки полости матки, жидкость из баллона должна быть выкачана, затем катетер медленно извлекается, при одновременном введении большего количества жидкости, для обеспечения адекватной визуализации нижнего сегмента матки и канала шейки (рис. 3).

003

Рис. 3. Лапароскопическая контактная ультрасонография (ЛКУ). (А). ТВУС в сагиттальной проекции показывает баллон на катетере при ЛКУ и растяжение полости эндометрия физиологическим раствором. (B) После того, как полость эндометрия была адекватно визуализирована и исследована, жидкость из баллона выкачивается для того, чтобы обеспечить беспрепятственную визуализацию для ЛКУ. После того, как баллон был спущен, был обнаружен небольшой полип (короткая стрелка). Наконечник катетера обозначен длинной стрелкой.

Выбор контрастной жидкости и метода ее введения

В большинстве случаев для процедуры используется стерильный физиологический раствор. При подозрении на злокачественный процесс, считается, что стерильная вода или гипертонический солевой раствор могут эффективнее индуцировать лизис раковых клеток и потенциально уменьшать, или исключать, риск перитонеального распространения процесса. Однако эта теория остается недоказанной.

Непрерывная, умеренная скорость введения жидкости должна обеспечивать оптимальное растяжение полости матки. Согревание солевого раствора может предотвратить развитие спазма. Перерастяжение полости эндометрия является болезненным и может привести к недооценке размера или степени патологического процесса.

По завершении процедуры полость таза должна быть повторно визуализирована. Увеличение количества свободной жидкости подразумевает ее выход через маточные трубы и, следовательно, проходимость, по меньшей мере, одной фаллопиевой трубы. Отсутствие свободной жидкости в тазе предполагает двустороннюю обтурацию труб, однако также может также быть результатом спазма интерстициального отдела или скопления клеточного дебриса в зоне перешейка трубы. Для лечения бесплодия, обнаружение трубных спаек или тубулярной обструкции является важной информации, поскольку подобные состояния могут играть важную роль в развитии бесплодия в 35% случаев.

Фаллопиевы трубы можно оценивать с помощью соносальпингографии с использованием перемешанного солевого раствора после СГГ. Перемешанный солевой раствор содержит множественные пузырьки взвешенных газов, что делает его эхогенным. При необходимости, этот метод визуализации можно проводить после оценки полости матки на фоне обычного физиологического раствора, чтобы не упустить патологию эндометрия.

Присутствие солевого раствора в придатках также обеспечивает анэхогенный фон, при котором можно наблюдать излитие эхогенного перемешанного солевого раствора из проходимых фаллопиевых труб. В исследовании, проведенном Campbell и коллегами, соносальпингография имела такую же точность для оценки проходимости труб, как и гистеросальпингография.

Проходимость фаллопиевых труб может быть подтверждена визуально, если при этом из дистального отдела определяется свободный поток перемешанного солевого раствора в течении, по меньшей мере 10 секунд, без формирования гидросальпинкса. Отсутствие потока в интерстициальном отделе или накопления жидкости подразумевает проксимальную непроходимость, тогда как формирование гидросальпинкса без свободного потока подразумевает закупорку дистального отдела трубы.

Перемешанный солевой раствор может быть получен путем заполнения тридцати миллилитрового шприца 20 мл физиологического раствора и 10 мл воздуха. Суспензию микропузырьков получают путем многократного обменного введения и аспирации солевого раствора и воздуха через трехходовой кран с другим шприцем, который содержит 1 мл воздуха. Затем перемешанный физиологический раствор можно вводить через тот же катетер для соногистерографии. При этом оценивается каждая фаллопиева труба на наличие вытекания из неё жидкости. Авторы предполагают, что в ближайшем будущем вместо использования перемешанного солевого раствора будет доступна специальная ультразвуковая контрастная среда.

Контроль болевого синдрома

Выраженность болевого синдрома сильно варьирует от пациентки к пациентке. Несколько факторов могут коррелировать с механизмом возникновения и интенсивностью боли. Быстрое растяжение матки в постменопаузе, или даже немного большее, чем минимальное наполнение баллона у пациенток в постменопаузе, может вызвать значительный дискомфорт. Аденомиоз, как правило, повышает чувствительность матки. Такие пациентки могут испытывать умеренную и сильную боль до 1 часа после проведения СГГ. В подобных случаях может быть эффективна премедикация с помощью ибупрофена. Женщины с трубной обструкцией или перевязанными трубами также могут испытывать болевой синдром, при этом перерастяжение (или отсутствие выхода из матки), вероятнее всего, служит тому причиной. Внутриматочные спайки (которые могут иногда визуализироваться, а иногда нет) могут приводить к уменьшению растяжимости матки и, следовательно, к болевому синдрому. Кроме того, у пациенток с хроническим ВЗТ зачастую имеется гидросальпинс, который снижает толерантность к дополнительному растяжению. Необходимо заранее выявлять признаки активного ВЗТ и рассматривать возможность проведения премедикации с включением антибиотиков, если гидросальпинкс определяется при предпроцедурном сканировании. Также можно назначать антибиотики после проведения исследования и под контролем признаков реактивации ВЗТ.

Если существуют какие-либо признаки того, что у пациента может быть низкий болевой порог, например, ее настроение во время предварительной беседы, или чрезмерный изначальный дискомфорт при введении зеркал, можно использовать местное введение 1%-ного буферного раствора лидокаина с помощью иглы 25-го или 22-го калибра в экзоцервикс в зону на 12 или 6 часов. Эта процедура также выполняется, если были трудности при первоначальной попытке канюлирования шейки матки. Обезболивание способствует безболезненно использовать пулевые щипцы и позволяет провести дилатацию шейки матки без дискомфорта для пациентки.

Если матка антефлексирована или ретрофлексирована, или шейка матки стенозирована, или катетер 5 Fr не проводится, тогда также выполняется местная анестезия, затем накладываются пулевые щипцы, с помощью которых проводится нежная тракция. При этом выравнивается канал для открытия прохода для катетера, или обеспечивается небольшая контртракция, если требуется расширение шейки матки. Умеренная дилатация может быть безопасно выполнена с помощью градуированного пластикового расширителя. У авторов была одна пациентка, у которой не получалось расширить шейку матки. В этих немногих случаях было выполнено смягчение шейки матки, а затем успешно выполнена СГГ.

Документация

Изображения должны быть получены в сагиттальной и поперечной плоскостях, предпочтительно с «cine clip» для захвата динамической информации или трехмерных (3D) объемов, которые могут быть восстановлены для уточнения информации. Для того, чтобы получить такие изображения подойдет сканер Toshiba APLIO 300 .

Если баллон был установлен в нижнем сегменте матки, необходимо получить вторую серию изображений при спущенном баллоне и введении физиологического раствора, одновременно с извлечением катетера.

Плоскости сканирования при ТВУС ограничены, потому что вагинальный датчик имеет ограниченную подвижность в пределах влагалища. Также может иметь место субоптимальная визуальная картина эндометрия при согнутой под углом матке, когда ограничена возможность расположения датчика перпендикулярно длинной оси матки. Эти проблемы зачастую можно преодолеть, включив 3D-ультразвуковое исследование в протокол визуализации. Такие сонографические изображения получаются из объемных данных, а не из данных срезов, поэтому они в меньшей степени зависят от оператора. К тому же, может быть проведен дополнительный анализ путем прокручивания объемных данных уже после того, как пациент покинул диагностический кабинет. При этом врач получает большую свободу при манипулировании или вращении объемного изображения по мере необходимости, чтобы прояснить некоторые данные и получить дополнительную информацию.

Если матка увеличена за счет фибромы, то визуализация может быть выполнена трансабдоминально, после трансцервикального введения солевого раствора. Даже если матка не выходит за пределы поля зрения, тень от фибромы может ухудшать визуализацию эндометриального канала. В этой ситуации канал также может быть лучше визуализирован с помощью трансабдоминального датчика с более низкой частотой.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Воздух

Непреднамеренное заполнение баллона воздухом, перекрывает расположенные позади структуры. Катетер следует тщательно промыть стерильным физиологическим раствором перед введением, чтобы удалить как можно больше воздуха. Воздух внутри катетера, который вводится в полость матки, может скрывать патологию (см. рис. 1).

Воздух также может проникать в миометрий сразу после инъекции (рис. 4).

004

Рис. 4. Воздух в миометрии. (A) Предпроцедурная сагиттальная проекция ТВУС показывает нечеткие эхогенные узелки в миометрии, с нечеткой границей раздела эндометрия и миометрия. (B) После введения солевого раствора, эти эхогенные очаги (стрелки) в миометрии были расценены как воздух в пределах щелей в миометрии, что связано с аденомиозом.

Не следует сразу считать, что это является признаком интравазации миометрия через дефект в эндометрии, вызванный катетеризацией, поскольку это может также быть связано с попаданием воздуха через щели миометрия, которые связаны с аденомиозом.

Поражения эндометрия

Нормальный, физиологически утолщенный эндометрий в секреторной фазе может маскировать или симулировать истинное поражение эндометрия (рис. 5).

005

Рис. 5. Эндометрий в секреторной фазе. Поперечная проекция ТВУС, полученная во время СГГ, показывает физиологически утолщенный эндометрий в секреторной фазе, который может имитировать такие поражения эндометрия, как, например, полипы.

Гиперплазию эндометрия, которая обычно представляет собой диффузное утолщение эндометрия, иногда особенно трудно отличить от эндометрия в секреторной фазе. По этой причине оптимальное время для выполнения СГГ приходится на пролиферативную фазу. Сгустки крови могут имитировать очаговые поражения эндометрия. Мягкое манипулирование катетером и промывка солевым раствором во время ультразвукового исследования в режиме реального времени уменьшают вероятность ошибочной диагностики адгезивного сгустка крови как истинного поражения. Истинное поражение эндометрия может поддаваться компрессии, но оно не удаляется с места своего расположения. Менструальный дебрис также может быть ошибочно принят за спайки, хотя он не должен ограничивать растяжимость матки. Пленочные спайки и линейный дебрис могут быть смещены с помощью катетера. Сосудистые полипы можно отличить от сгустков крови при использовании цветной доплерографии (рис. 6).

006

Рис. 6. Эффективность цветной доплерографии для оценки поражений, которые обнаружены при проведении СГГ. (A) Эхогенное поражение (звездочка) внутри полости эндометрия без цветного доплеровского потока наиболее характерно для сгустка крови. Это образование смещалось катетером, что подтверждало диагноз. (B) Образование (звездочка) с питающими сосудами наиболее характерно для полипов эндометрия. (C) Цветная доплерография демонстрирует сосуды, покрывающее данное образование (звездочка) при отсутствии четкой внутрисосудистой васкуляризации, что наиболее характерно для фибромы.

Субмукозные фибромы иногда могут проявляться во внутри полости матки, но обычно отличаются от полипов своей эхогенностью, которая похожа на миометрий. Полипы обычно являются изоэхогенными по отношению к эндометрию и более эхогенные, чем фибромы на сонограмме. Кроме того, зачастую определяется эхогенный эндометрий, который покрывает поверхность внутриполостной фибромы, что еще больше подтверждает диагноз. Доплеровское изображение фибромы обычно демонстрирует круговой поток, а не единственный центральный питательный сосуд, характерный для полипов (рис. 6C). При пальпации с помощью катетера, миомы ощущаются твердыми, тогда как поражения эндометрия – мягкими.

Изменения, которые вызываются тамоксифеном, являются неспецифичными, поэтому диагноз следует выставлять только с учетом соответствующей группы пациентов. СГГ может быть эффективна у женщин, которые получали тамоксифен, даже при отрицательном результате предшествующей биопсии эндометрия. Это особенно верно для полипов, которые часто пропускаются во время слепой биопсии из-за их локальной природы. Поскольку муцинозная метаплазия может возникать в полипах, которые связаны с приемом тамоксифена, биопсия является важным этапом диагностики. Эндометриальное утолщение с кистозными интервалами и подслизистыми кистозными изменениями – также известные эффекты тамоксифена.

Патологические кистозные изменения эндометрия являются неспецифическими и не должны использоваться в качестве диагностического признака. Они могут развиваться в полипах из-за кровоизлияния, инфаркта, воспаления и расширения желез (рис. 7).

007

Рис. 7. Кистозные изменения при патологии эндометрия. (A) ТВУС пациента с патологическим маточным кровотечением показывает утолщенный эндометриальный эхо-комплекс с сопутствующими кистами (стрелки). Эта находка неспецифична, так как полипы и гиперплазия могут определяться вместе с кистами. (B) Сагиттальная проекция ТВУС, полученная во время СГГ, показывает жидкость вокруг полипа (звездочка) на фоне приема тамоксифена, что отличает его от гиперплазии.

Атипичные полипы также могут содержать большие кистозные зоны. Гиперплазия эндометрия также может быть очаговой и содержать кисты примерно в 50% случаев, с сопутствующими полипами примерно в 25%. Таким образом, ТВУС не может достоверно различать полипы и гиперплазию эндометрия.

Рак эндометрия – обычно диффузный процесс, сопровождается утолщением эндометрия, однако может проявляться в виде полиповидной или локальной формы. Его проявление неспецифично, что затрудняет дифференциальную диагностику от полипов и гиперплазии (рис. 8А). При полипах сохраняется граница раздела между эндометрием и миометрием. Если четкое разделение не определяется, может быть заподозрен инвазивный рост (рис. 8B).

008

Рис. 8. Полип против рака. (А). Сагиттальная проекция ТВУС показывает полип (звездочка), который выступает в полость матки. Граница раздела между эндометрием и миометрием (стрелки) сохраняется, что говорит о том, что это, вероятнее всего, полип. (B) Сагиттальная проекция ТВУС показывает эхогенное образование (звездочка), которое выступает в полость матки. В этом случае четкое различие между очагом поражения и миометрием не определяется (длинная стрелка). При этом нельзя исключить инвазивное поражение миометрия. Патогистологическое исследование показало наличие рака эндометрия.

Неоднородность, неровные края и отсутствие растяжимости матки – являются дополнительными подозрительными сонографическими признаками, которые требуют дальнейшей оценки. Цветная доплерография не предоставляет надежных данных для дифференциальной диагностики доброкачественного процесса от злокачественного.

Существует несколько теоретических проблем, которые касаются внутрибрюшинного обсеменения, в результате проведения СГГ. Хотя несколько небольших проспективных исследований показали, что этот факт имеет сомнительное значение, до тех пор, пока не будут проведены дополнительные исследования, в подобных случаях следует избегать интенсивного промывания и введения больших объемов физиологического раствора. Использование стерильной воды, а не солевого раствора, может иметь преимущество, так как потенциально может вызвать лизис любых свободных неопластических клеток.

Внутристеночные поражения

Из всех, те фибромы, которые находятся в подслизистом слое, чаще всего вызывают кровотечение. При оценке патологического маточного кровотечения, СГГ может использоваться для подтверждения подслизистой локализации фибромы. Эти фибромы обычно имеют широкое основание, имеют четкие границы и гипо-, или изоэхогенны по отношению к миометрию, в отличие от эхогенных полипов, которые визуализируются изоэхогенными по отношению к эндометрию. Субмукозные миомы считаются внутриполостными, только если они образуют острые края с эндометрием. При планировании лечения важно выяснить количество фибром, глубину проникновения в миометрий, а также определить протяженность любого внутриполостного компонента. Подход к лечению крупных фибром на широком основании, отличается от подхода к лечению небольшой, практически полностью расположенной на ножке, фибромы. Оставшийся периферический край ткани миометрия должен быть четко измерен, поскольку он является определяющим фактором для гистероскопического удаления фибромы. Если фиброма выступает в просвет более чем на 50% от его поверхности, ее обычно можно удалить гистероскопически.

При аденомиозе, который включает локальные аденомиомы, имеет место менее четкие, чем у фибромы, границы, определяются неоднородности миометрия и крошечные кисты. Цветная доплерография может демонстрировать пенетрирующий сосудистый рисунок. В отличие от фибромы, они редко имеют признаки очагового новообразования, а чаще всего вызывают диффузное увеличение матки. При локальном процессе, они могут выглядеть как новообразования, при этом их дифференциальная диагностика от фибром достаточно важна, так как варианты лечения этих заболеваний разные. Отличительной особенностью, которая недавно была описана и при этом не связана с фибромами, является наличие щелей в миометрии, которые заполняются жидкостью во время СГГ (рис. 9).

009

Рис. 9. Аденомиоз. Сагиттальная проекция ТВУС матки, полученная во время СГГ, показывает жидкость, которая растягивает щель в миометрии (стрелка). Считается, что эти трещины связаны с проникновением эндометриальных имплантатов в миометрий и коррелируют с глубокими дивертикулами контрастного вещества, что наблюдается при гистеросальпингографии у пациентов с аденомиозом. В пределах трещины находится аденомиотический узел (звездочка).

Считается, что раннее появление и стойкость эхогенных очагов в миометрии, связана с пузырьками воздуха, которые поступают в эти трещины

Аденомиоз может проявляться в виде псевдоэндометриального утолщения при ТВУС, поскольку он затеняет края эндометрия. У пациенток в постменопаузе эта особенность может привести к ненужной биопсии, которая может быть предотвращена путем проведения СГГ (рис. 10). Кроме того, гетерогенность аденомиоза и размытие границ эндометрия, может также маскировать другие поражения (рис. 11).

010

Рис. 10. Псевдоэндометриальное утолщение. Эта 57-летняя женщина наблюдалась на протяжении 3 месяцев в связи с влагалищными выделениями. (A) Сагиттальная проекция ТВУС показывает мнимое утолщение эндометрия. Очевидная инвазия миометрия является характерным признаком рака. Было назначено проведение СГГ вместе с магнитно-резонансной томографией (МРТ). (B) Сагиттальная проекция ТВУС, полученная во время ГСГ, показывает атрофичный эндометрий (стрелка). МРТ выявило атрофию эндометрия и аденомиоз.

011

Рис. 11. Аденомиоз, маскирующий дополнительную патологию. (A) Предпроцедурная сагиттальная проекция ТВУС показывает эхогенные поражения, простирающиеся от эндометрия до миометрия, что наиболее характерно для аденомиоза. (B) Во время СГГ, воздух попадает в щели в миометрии в области аденомиоза. При этом выявлен случайный полип (звездочка), который был затенен очагом аденомиоза при предварительном сканировании.

Проявления рубцов на матке

Сращения возникают из-за травмы матки, чаще всего после кюретажа, который выполняется в раннем послеродовом периоде. При отсутствии очагов задержки жидкости, ТВУС обычно является нормальной. При растяжении матки солевым раствором могут быть выявлены связанные эхогенные полосы (рис. 12).

012

Рис. 12. Сращения. У пациентки в анамнезе проводилась дилатация и выскабливание после гибели эмбриона. (A) Предпроцедурная ТВУС показывает нормальную матку и эндометрий. (В) Во время СГГ матка тяжело поддается растяжению, при этом обнаружены спайки (стрелки).

Эти полосы могут различаться по длине, толщине и ориентации и, когда значительно выражены, они могут сжимать или облитерировать полость матки, как при синдроме Ашермана. В некоторых случаях рубцевание эндометрия проявляется как локальное или общее снижение растяжимости матки. Для таких пациентов может быть проведен лизис спаек. СГГ является полезным инструментом для оценки эффективности этой процедуры и рецидива.

У пациентов, перенесших кесарево сечение, треугольный дефект в нижнем сегменте матки передней части миометрия может проявляться на соногистерограмме (рис. 13).

013

Рис. 13. Кесарево сечение. Эта 34-летняя женщина обратилась в связи межменструальными влагалищными выделениями. Сагиттальная проекция ТВУС показывает жидкость внутри полости матки и треугольный дефект в нижнем сегменте матки передней части миометрия (звездочка), что связано с рубцом после кесарева сечения.

Эта «ниша» после кесарева сечения, со средней глубиной 6 мм, может быть причиной межменструального кровотечения. При обычной ТВУС выступающая нависающая ткань на краю ниши может имитировать фиброму или полип. СГГ может подтвердить наличие данной «ниши» и исключить очаговые поражения. У пациенток, которые перенесли миомэктомию, могут присутствовать подобные «ниши», а также может возникать деформация полости матки. Опять же, необходимо научиться не путать края каждого шрама с патологическим процессом. В редких случаях дифференциальная диагностика от врожденных пороков может быть затруднена. Трехмерное ультразвуковое исследование с возможностью переформатирования может предоставлять дополнительную бесценную информацию для этих пациентов.

Врожденные пороки

СГГ является менее инвазивным и менее дорогим методом, чем гистероскопия в качестве скринингового обследование пациентов с бесплодием. Оно более безопасное, информативное и лучше переносится, чем гистероскопия. СГГ выполняется быстрее и дешевле, чем МРТ для оценки аномалий мюллерова протока с аналогичной диагностической точностью. Комбинация 3D-изображений с СГГ, имеет чувствительность и специфичность, которая приближается к 100% для диагностики дугообразной или седловидной матки и крупных маточных аномалий Мюллерова канала. Точное описание внешнего контура дна и морфологии внутренней полости, необходимо для адекватного отбора пациентов для интервенционного лечения. Эту информацию эффективнее получать на основе коронарных переформатированных изображений. Кроме того, объемные изображения можно оптимально поворачивать для обеспечения точности измерений. Для проведения исследований рекомендуем использовать аппарат от компании GE Voluson E8.

РЕЗЮМЕ

СГГ является полезным дополнением к ТВУС, особенно для оценки эндометрия и смежных поражений. Данное обследование хорошо переносится и сопровождается небольшим количеством осложнений. Знание потенциальных технических и интерпретационных ловушек необходимо для минимизации дискомфорта для пациента, предотвращения выполнения неинформативных процедур и обеспечения точной интерпретации. Правильная техника повышает эффективность и успешность процедуры, что позволяет предоставлять полезную информацию для пациентки и ее лечащего врача.

Рекомендуем детальнее ознакомиться с УЗ-аппаратами для акушерства и гинекологии.

Написать отзыв