Я принимаю условия

  1. Главная
  2.   /  
  3. Статьи
  4.   /  
  5. КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

2016-05-10

АВТОРЫ:  Laurent Garel, MD

 Кистозные заболевания почек включают в себя многочисленные врожденные или приобретенные состояния, которые приводят к развитию кист (полостей, покрытых эпителием, заполненных жидкостью или полужидким веществом) в одной или обеих почках. Кисты почки, которые отличаются по этиологии, могут иметь морфологически сходные проявления, тогда как разнообразный спектр аномалий может быть визуализирован у разных пациентов с одинаковым этиологическим происхождением (например, как при аутосомно-рецессивном поликистозе почек ).

Существует несколько классификаций кист почек с учетом патологических, клинических и генетические особенностей. Классификации, в большинстве своем, необходимы с точки зрения более углубленного понимания основ патогенеза образования кист. В последнее время было выявлено, что реснички трубчатых эпителиальных клеток играют важное значение в постоянстве дифференциации эпителиальных клеток. Соответственно, дефекты первичных апикальных ресничек трубчатого эпителия могут играть ключевую роль в развитии кист.

КЛАССИФИКАЦИЯ КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

С практической точки зрения клинически необходимо дифференцировать наследственные кистозные поражения почек от негенетических кист почек (вставка 1).

Вставка 1. Классификация кист почек

Генетическая (наследственная) патология

– Поликистоз почек (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный)

– Медуллярный поликистоз (например, нефронофтиз)

– Гломерулокистозное заболевание почек (аутосомно-доминантное, спорадическое)

– Синдромы пороков развития (например, синдромы Мекеля-Грубера, Барде-Бидля, туберозныйсклероз)

– Микрокистозное заболевание почек (врожденный нефротический синдром)

Негенетическая патология

●Почечная кистозная дисплазия (поликистозная диспластическая почка, обструктивная почечная дисплазия)

●Негенетическая, недиспластическая киста

– Простая киста

– Губчатая почка

– Кистозные новообразования почки (например, мультилокулярная кистозная нефрома)

– ”Приобретённые” кисты (например, хроническая почечная недостаточность)

– Почечные кисты нетрубчатого происхождения (например, киста почечного синуса, чашечно-лоханочные кисты)

 Такая двойная классификация особенно ценна для сонографиста, который проводит исследования кист почек у плодов, новорожденных, детей и взрослых. Для сохранения последовательности в этой статье каждая патология рассматривается с точки зрения ее распространенности; генной мутации; клинических особенностей; истории болезни и ультразвуковых признаков (размер почек; общая эхогенность, сохранение или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации; размер кисты, количество, расположение, связанные с ней особенности).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ

Аутосомно-доминантный поликистоз почек

Распространенность

 Распространенность аутосомно-доминантного поликистоза почек (АДПП) оценивается в цифрах между 1 на 400 и 1 на 1000 живорожденных.

 Генетика

 АДПП является аутосомно-доминантной наследственной чертой с почти 100% пенетрантностью. Ультразвуковое исследование родителей в случае с фетальными и педиатрическими случаями АДПП показало высокую спонтанную частоту мутации, с частотой встречаемости между 5% и 10% в зависимости от серии. Показатель в 10% лучше коррелирует с моим собственным опытом.

Были определены два гена: PKD1 на хромосоме 16p (85% случаев) и PKD2 на хромосоме 4q (15% случаев). Ген PKD3 также является возможным местом развития, но он еще не идентифицирован. До сих пор все случаи АДПП плода были связаны с PKD1.

АДПП имеет большую межсемейную и внутрисемейную вариабельность. Из-за вариабельной экспрессивности и спонтанной мутации семейный анамнез отсутствует у почти 50% педиатрических больных при обследовании.

 Патология

 Любой сегмент нефронов и собирательных трубочек может быть вовлечен в патологический процесс. Первоначально большинство кист при АДПП возникают из дистальной части нефрона и собирательных канальцев. На более поздних стадиях заболевания кисты хаотично определяются в корковом и мозговом веществе. Хотя двустороннее поражение является характерным, 17% случаев являются асинхронными или асимметричными, особенно у детей. До 90% взрослых с АДПП имеют кисты печени. От очень незначительной в педиатрической возрастной группе, частота кист печени увеличивается с возрастом. МРТ распространенность кист печени при исследовании поликистоза почек составила 58% в группе пациентов в возрасте от 15 до 24 лет. Кисты могут также определяться в поджелудочной железе (5% пациентов); паутинной оболочке (8%) и семенных пузырьках (40%). По нашему опыту, экстраренальные кисты у детей с АДПП являются чрезвычайно редкими.

Вовлечение сосудов в АДПП включает: внутричерепные аневризмы, расслоение грудного отдела аорты, рассечение и аневризмы коронарных артерий. Рутинный пресимптоматический скрининг внутричерепных аневризм не показан при отсутствии семейного анамнеза аневризмы или субарахноидального кровоизлияния.

 Клинические особенности развития заболевания

 Большинство детей с АДПП не имеют проявлений симптомов болезни. Гипертония присутствует у приблизительно 50% молодых людей (20-34 лет) с АДПП. Болевой синдром является наиболее распространенным симптомом у взрослых пациентов; острая боль может быть вызвана кровотечением, камнем или инфекцией. Кровотечение из кисты развивается чаще, чем было ранее описано. Это было показано при исследовании кисты с помощью гиперденсивной КТ или МРТ с усилением сигнала у более, чем 90% взрослых пациентов с АДПП. Камни в почках встречаются приблизительно в 20% случаев у взрослых. Развитие почечной недостаточности сильно варьирует. Мутировавший ген (PKD1 против PKD2), положение мутации в PKD1, наряду с модификаторами генов имеют существенное влияние на клиническое течение болезни. Консилиум по радиологическим методам визуализации поликистозных заболеваний установил, что объемы почки и кисты являются лучшими предикторами нарушения функции почек. Раннее распознавание АДПП у плодов и младенцев не коррелирует с более тяжелыми последствиями.

 Сонографические особенности

 Проявления АДПП у детей имеет разнообразную клиническую картину, в основном в зависимости от возраста пациента и генной мутации (Рис. 1-17). У детей с мутацией PKD1 кисты развиваются раньше, являются более многочисленными и крупными, чем у детей с мутацией PKD2. Предложено три сонографических шаблона. (1) Классическая форма, которая представлена почками нормального размера, с нормальной эхогенностью паренхимы и ограниченным количеством кист в корковом или медуллярном слое (см. Рис. 1-5).

 

 Рис. 1. Трехлетний мальчик обследуется в связи с инфекцией мочевыводящих путей. Семейный анамнез кистозных заболеваний почек отсутствует. При сонографии классические особенности АДПП с двусторонними кистами (курсоры). (А) Правая почка (поперечная проекция). (В) Левая почка (продольная проекция).

 Рис. 2. Мать с известной патологией АДПП. (A) Продольная ультрасонограмма ее ребенка в возрасте 4 месяцев показывает два кисты (курсоры) в пределах правой почки. Левая почка была нормальной. (В) В возрасте 3-х лет определяется недавно сформированная киста в области нижнего полюса левой почки.

 Рис. 3. Восьмилетняя девочка, чья мать и сестра имеют АДПП. Сонограммы правой почки (А) (продольная проекция и левая почка (B) (поперечная проекция) показывают двусторонние кисты почек, классические для АДПП.

 Рис. 4. АДПП с прогрессированием при участии двух экспертов. (А) В 9 лет, левая почка имела размеры 10 см, правая почка 11 см. Несколько билатеральных кист определяются в корковом и мозговом веществе. (В) В 13 лет, левая почка имеет размеры 13,1 см, правая почка – 12,7 см. Кисты прогрессируют в количестве и размере. (C) Артефакт «хвост кометы», скорее всего, представляет собой отложение кальция в кисте.

 Проведение сонографии родителям может представлять большой интерес при отсутствии положительного семейного анамнеза. Отрицательные ультразвуковые признаки поражения почек у обоих родителей не исключает АДПП из-за 10% возможности развития новой мутации. Первоначально поражение почек является асимметричным или даже односторонним (см. Рис. 6 и 7). Так как кисты могут проявляться в любом возрасте, как правило, не имеет смысла подвергать детей известных носителей АДПП рутинному ультрасонографическому обследованию.(2) Гломерулокистозная форма АДПП в основном рассматривается у плодов и младенцев. При этом почки значительно увеличены, диффузно гиперэхогенные и имеют признаки отдельных субкапсулярных кист (см. Рис. 8-10). При отсутствии маловодия прогноз хороший. В некоторых случаях определяется уменьшение размера почек после рождения. (3) При смежном генном синдроме (PKD1 и TSC2), так как ген PKD1 непосредственно примыкает к гену туберозного склероза TSC2 на 16-й хромосоме, большая делеция может включать обе локализации. По данным почечной сонограммы мы имеем признаки как АДПП, так и туберозного склероза (см. Рис. 11). При исследовании мозга часто выявляются положительные признаки туберозного склероза.

Другие эхографические особенности АДПП могут встречаться в утробе матери и в младенческом возрасте: умеренно увеличенные почки с гиперэхогенной корой и гипоэхогенным мозговым веществом (см. Рис. 12-15.); умеренное увеличение почек без кортико-медуллярной дифференциации и слегка гиперэхогенной паренхимой; также может быть вполне нормальная сонограмма у детей до десяти лет. В моей практике мы редко выявляли внепочечные кисты у детей с АДПП (см. Рис. 16 и 17).

 По данным литературы о минимальном количестве кист, для того чтобы поставить диагноз АДПП в семье с наличием PKD1, нужно: две кисты (односторонние или двусторонние) в возрасте от 15 до 29 лет; две кисты в каждой почке от 30 до 59 лет; четыре кисты в каждой почке у пациентов, которым более или ровно 60 лет.

 Рис. 5. Ультрасонография в динамике у пациента, который перенес операцию по поводу везикоуретрального рефлюкса в младенчестве. Ультрасонограмма почек была нормальной до возраста 6 лет (не показан). Сонограммы обоих родителей были нормальными, не было никакого существенного семейного анамнеза. (А) Продольные сонограммы обеих почек у 6-летнего ребенка показывают небольшие кисты. (Б) В 11 лет,  АДПП закономерность очевидна в обеих почках.

 Рис. 6. АДПП с асимметричным поражением. (А) До 7 лет, кисты были видны только в правой почке (две макрокисты в нижнем полюсе (C), множественные кисты в верхнем полюсе (наконечники стрел)). (B) После 7 лет, получены доказательства о раннем вовлечении в кистозный процесс левой почки (стрелки). (С) Ультрасонограмма левой почки с высоким разрешением в возрасте 8 лет показывает небольшую кисту в коре (стрелки) и в мозговом веществе (наконечники стрелки).

 Рис. 7. Односторонний АДПП диагностирован у 10-летней девочки с посттравматической гематурией. (А) Ультрасонограмма левой почки показывает множественные кисты и искажение паренхимы. Правая почка – нормальная. (B) КТ с контрастным усилением показывает большое кистозное образование в левой почке и нормальную правую почку. Левая почка была удалена хирургическим путем и гистологически было доказано одностороннее поражение АДПП. В данном случае не было никакого семейного анамнеза, и ультрасонограммы обоих родителей были нормальными.

 Рис 8. Гломерулокистозная форма АДПП. (А) Акушерская ультрасонограмма на 22 неделе гестации показывает небольшое увеличение обеих фетальных почек (курсор) с утратой кортико-медуллярной дифференциации. (В) Неонатальная сонограмма правой почки показывает диффузно эхогенную почку с субкапсулярными кистами (наконечники стрел) и отсутствие кортико-медуллярной дифференциации.

 Рис. 9. Гломерулокистозная форма АДПП. (А) Акушерская ультрасонограмма на 22 неделе гестации показывает почку с нормальным размером с одной кистой (наконечник стрелы). (B) Акушерская ультрасонограмма в возрасте 36 недель гестации показывает умеренно увеличенную почку (курсоры) (60 мм), отсутствие кортико-медуллярной дифференциации и множественные микрокисты. (С) Ультразвуковое исследование почек в возрасте 5 недель показывает умеренно увеличенные гиперехогенные почки с подкапсулярными кистами.

 Рис. 10. Гломерулокистозная форма АДПП у новорожденного с положительным семейным анамнезом (отец). Ультрасонограмма почек при рождении показывает тотально гиперэхогенную почку без видимых субкапсулярных кист.

 Рис. 11. Туберозный склероз. Восьмилетний мальчик с поражениями кожи. Ультрасонограмма почек показывает наличие ангиолипом (стрелки) и кист (наконечник стрелки) в коре правой почки (А) и мозгового вещества в нижней части левой почки (В). (C) КТ головного мозга показывает кальцинированные субэпендимальные узелки, классические для туберозного склероза.

 Рис. 12. АДПП. Почечные нарушения были распознаны на дородовой ультрасонограмме (не показана). (A) Ультрасонограмма почек на день 1 показывает правую почку (курсоры) размером 6 см; кора – гиперэхогенная, но кортико-медуллярная дифференциация сохранена (В). Поперечная сонограмма правой почки через 6 месяцев показывает многочисленные мелкие кисты (наконечники стрелки). (С) Ультрасонограмма с высоким разрешением в возрасте 1 года демонстрирует кисту малых размеров с кортикальной и медуллярной локализацией.

 АРПП

Распространенность

Распространенность АРПП по данным большинства литературы находится в пределах 1 на 20,000 живорожденных.

Генетика

Патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу, АРПП может встречаться у родных братьев и сестер (25% потомства родителей-носителей), но не встречается у родителей. АРПП вызывается мутациями в гене pKD1 (ген поликистоза почек и печени), который расположен на хромосоме 6p.

PKD1 мутации также являются причиной развития несиндромального врожденного фиброза печени и синдрома Кароли. Как полицистины при АДПП, белок АРПП – фиброцистин, локализуется в первичной ресничке почечных канальцев.

Патология

АРПП поражает почки и печень со специфическим гистологическим проявлением обоих органов мишеней: кистозная дилатация почечных канальцев; желчная дисгенезия и фиброз печени. Как правило, фенотип АРПП в почке и печени изменяется обратно пропорционально. Форма с тяжелым поражением почек является более распространенной и проявляется в период новорожденности. И наоборот, форма с более серьезной печеночной недостаточностью и менее тяжелым поражением почек встречается реже, и обычно проявляется позднее в младенчестве или детстве. При перинатально-неонатальной форме АРПП почки значительно и симметрично увеличены. Расширение почек вызвано фузиформной дилатацией всех собирательных трубочек в мозговом веществе и в коре.

При более позднем проявлении АРПП (врожденный фиброз печени) поражение почек включает в себя эктазию медуллярных протоков с минимальным увеличением почек. Диффузные поражения печени определяются в портальном пространстве: увеличенные, фиброзные портальные зоны; пролиферация и эктазия желчных протоков и гипоплазия ветвей портальных вен.

Иногда поражение печени является изолированным (болезнь Кароли). Болезнь Кароли чрезвычайно редко встречается в педиатрической возрастной группе.

Клинические и патогенетические особенности

При наиболее тяжелой перинатальной форме значительно увеличенные почки внутриутробно могут привести к маловодию, легочной гипоплазии или синдрому Поттера. Перинатальное выживание зависит, главным образом, от степени легочной гипоплазии. Примерно 30% новорожденных с почечной предоминантной АРПП умирают вскоре после рождения. У пациентов, которые переживают неонатальный период, наблюдается системная артериальная гипертензия примерно в 80% случаев; прогрессивное нарушение функции почек приводит к необходимости в трансплантации почек в разном возрасте. Как и у детей с АРПП осложнения, связанные с поражением печени, являются более существенными.

Врожденный фиброз печени может привести к портальной гипертензии, а также к билиарному сепсису. Холангит (лихорадка неясного генеза) может быть первоначальным проявлением у некоторых пациентов с АРПП. Печеночно-клеточная функция редко нарушается. Почки в преимущественном поражении печени при АРПП могут быть нормальными или слегка увеличенными, а также могут иметь признаки эктазии медуллярных протоков различной степени или макрокистозное поражение.

Последние серии исследований показали, что прогнозы АРПП для детей, которые выживают в неонатальном периоде и в первые месяцы жизни, не так печальны, как считается классически.

Сонографические особенности

Сонографические модели АРПП достаточно вариабельны, но имеют характерные особенности в большинстве случаев, особенно когда определяются признаки поражения одновременно в почках и печени (Рис. 18-28). Датчики с высокой разрешающей способностью в данной ситуации просто необходимы.

 

Рис. 13. АДПП. Случай описывает аномальные фетальные почки. (А) Акушерская ультрасонограмма на 34 неделе гестации показывает эхогенную кору в почке с сохраненной корково-медуллярной дифференциацией. (B) Ультрасонограмма почек матери выявила ранее неизвестный АДПП. (C) Ультрасонограмма почек новорожденного показывает эхогенную почку (курсоры) длиной 57-мм с отчётливым мозговым слоем. (D) Продольная ультрасонограмма в 3 года показывает характерные черты АДПП, которые присутствуют в обеих почках.

 

Рис. 14. АДПП с преобладанием раннего вовлечения медуллярной зоны в патологический процесс. Соответствующий семейный анамнез отсутствует. (А) Ультрасонограмма, которая выполнена в 5-месячном возрасте в связи с инфекцией мочевыводящих путей, показывает кисты в пределах медуллярной зоны. (B) КТ с контрастным усилением демонстрирует те же гиподенсивные очаги медуллярной зоны. Хирургическая биопсия правой почки доказала АДПП. (C) Ультрасонограмма при динамическом наблюдении в течении 3-х лет показывает, что множественные кисты увеличились в пределах пирамид медуллярной зоны (длина правой почки = 11 см).

 Рис. 15. АДПП с медленным прогрессированием при последовательном исследовании. (А) Ультрасонограмма новорожденного показывает слегка увеличенную почку с эхогенной корой и гипоэхогенным мозговым веществом. (B) Последующее исследование в 15-летнем возрасте показывает слабые изменения проявлений АДПП в обеих почках.

Рис. 16. АДПП 15-летнего пациента. (А) Ультрасонограмма почек показывает кисты в корковом и мозговом веществе правой почки. (В) Изображение в левом верхнем квадранте показывает одиночную кисту нижнего полюса селезенки (курсоры) наряду с кистами в левой почке.

 Рис. 17. АДПП 12-летнего пациента. (A) Продольная ультрасонограмма левой почки показывает множественные кисты. (B) Одиночная 8-мм киста (наконечник стрелы) определяется в ткани поджелудочной железы.

 Особенности почек при АРПП

Внутриутробно и при рождении наблюдаются: выраженная двусторонняя нефромегалия с диффузной гиперэхогенностью коркового и мозгового вещества, утрата кортико-медуллярной дифференциации, нечеткая визуализация системы собирательных канальцев, при сохранных контурах почки. У больных, которые выживают, ультрасонограмма показывает сокращение почечной длины с течением времени. Умеренная двусторонняя нефромегалия с гипоэхогенным наружным кортикальным ободком, сохраненная кортико-медуллярная дифференциация, медуллярные макрокисты, эхогенные, не дающие тени, точки или очаги в медуллярной зоне, обычно определяются у детей и подростков. Обе эхографические модели почек при АРПП (огромные яркие почки, псевдомедуллярный нефрокальциноз в умеренно увеличенных почках) высокоспецифические признаки для постановки диагноза. Эти две модели могут быть диагностированы в разные периоды жизни у одного и того же больного.

Особенности печени при АРПП

Гепатомегалия с преобладанием левой доли, увеличенная эхогенность печени (перипортальное утолщение), желчные кисты или фокальная дилатации являются сонографическими признаками врожденного фиброза печени. Портальная гипертензия, которая является осложнением врожденного фиброза печени, приводит к спленомегалии и развитию венозных коллатералей.

Другие методы визуализации

КТ и МРТ могут быть полезными методами исследования в отдельных случаях при визуализации нефромегалии, кистозной дилатации почечных канальцев ( ”исчерченная” структура, медуллярные кисты), гепатоспленомегалии, периферической билиарной дилатации и кистах. Из-за риска развития холангита после процедуры, чрескожное или ретроградное контрастирование желчных протоков противопоказано у пациентов с АРПП.

НЕФРОНОФТИЗИС

Распространенность

Нефронофтизис и медуллярная кистозная болезнь имеют одни и те же патологические и клинические особенности. Они отличаются по способу их наследования (аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный), возрасту возникновения и конечной стадии почечной недостаточности, а также внепочечным проявлениям. Нефронофтизис является достаточно редким патологическим состоянием, которое регистрируется в 1-2 случаях на 100000 живорожденных. На него приходится от 10% до 20% случаев почечной недостаточности в детстве.

Генетика

Нефронофтизис – аутосомно-рецессивное заболевание, которое является генетически неоднородным, при этом было идентифицировано восемь причинных генов. NPHP1 генные мутации на хромосоме 2 определяются у 50%- 80% пациентов. Сообщается о мутациях более чем одного гена. Предполагается также, что 15% новых мутаций происходят в нефронофтизис-медуллярном кистозном комплексе. Гены NPHP кодируют нефроцистины, которые локализуются в первичных ресничках почечных канальцев эпителиальных клеток, а также в фоторецепторных ресничках (что объясняет ассоциацию нефронофтизиса с пигментной ретинопатией).

Патогенез

Нефронофтизис характеризуется хроническим диффузным тубулоинтерстициальным нефритом, который прогрессирует до фиброза и терминальной почечной недостаточности. Небольшие кисты в зоне кортико-медуллярного соустья или в пределах мозгового вещества становятся видимыми на поздней стадии развития патологического процесса. Эти кисты возникают из дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Трубчатые базальные мембраны, как правило, утолщены, что характерно для ювенильной и подростковой форм нефронофтизиса.

 Рис. 18. АРПП, неонатальная форма. (А) Акушерская ультрасонограмма на 30 неделе гестации показывает признаки двусторонней нефромегалии. Отмечено также маловодие и малые размеры грудной клетки плода. (B) Рентгенограмма при рождении показывает двусторонний пневмоторакс и базальную легочную гипоплазию. (C) Продольная ультрасонограмма правой почки при рождении показывает заметно увеличенную почку (до 9 см) с диффузной трубчатой дилатацией в корковом и мозговом веществе. (D) Поперечная ультрасонограмма показывает эхогенную правую почку и ассоциированную билиарную эктазию. (Е) Ультрасонограмма почки с высоким разрешением показывает множественные расширенные канальцы почек и медуллярные кисты. (F) Ультрасонограмма печени с высоким разрешением показывает тубулярную эктазию и небольшие паренхиматозные кисты. Несмотря на агрессивную терапию, пациент умер в возрасте 5 недель.

 Рис. 19. АРПП, неонатальная форма, ультрасонография в динамике. (А) Продольная и поперечная ультрасонограмма почек на 2-й день жизни показывает двустороннюю нефромегалию с гиперэхогенностью и медуллярными кистами. (В) Печень умеренно эхогенная и содержит небольшие кисты. (C) В 6 лет, ультрасонограмма показывает увеличенные почки (19 см в длину) с бесчисленными крошечными кистами и утратой корково-медуллярной дифференциации. (D) Ассоциированная билиарная дисгенезия характерна для АРПП.

 Рис. 20. АРПП, неонатальная форма, ультрасонография в динамике. (А) Продольная и поперечная ультрасонограмма правой почки в 1,5 года показывает увеличенную почку (12 см) с медуллярной кистозной дилятацией и эхогенными точками. (В) КТ с контрастированием для сравнения проведена в том же возрасте. (C) Продольная ультрасонограмма почек в возрасте 8 лет выявила, что медуллярные макрокисты стали более выразительными на фоне 16-сантиметровой почки.

 Рис. 21. АРПП, изменение структуры во время беременности. (А) Акушерская ультрасонограмма на 30 неделе гестации показывает, что обе почки значительно расширены и гиперэхогенные. (B) Акушерская ультрасонограмма на 36 неделе гестации у того же пациента. В настоящее время определяются доказательства периферического гипоэхогенного края с отчетливой медуллярной гиперэхогенностью.

 Рис. 22. АРПП, ультрасонограмма в третьем триместре. Обе почки имеют размер 8 см и периферический гипоэхогенный ободок, который окружает гиперэхогенную паренхиму.

 

Рис. 23. Ранний тяжелый фетальный АРПП. Акушерская ультрасонограмма на 19 неделе гестации показывает большие недифференцированные почки, которые заполняют более чем 50% живота плода. Родители избрали прерывание беременности. Патология согласуется с АРПП.

 Рис. 24. АРПП, медуллярный образец у 2-летней девочки. (А) Ультрасонограмма почек показывает выразительно гиперэхогенное мозговое вещество (псевдонефрокальциноз) в умеренно увеличенной почке. (B) Гиперэхогенная печень с билиарной эктазией.

 

Рис. 25. АРПП, исследование 2-летнего пациента по поводу лихорадки неизвестного происхождения. Различные методы визуализации (ультрасонография, КТ, МРТ) показывают сочетанное почечное и печеночное поражения АРПП. При биопсии печени выявлена кишечная палочка. (A) Продольная ультрасонограмма правой почки показывает удлиненную эхогенную почку. (B) Ультрасонограмма печени показывает диффузно-эхогенную и крупнозернистую паренхиму с билиарной эктазией. (С) Ультрасонограмма почки с высоким разрешением показывает многочисленные мелкие медуллярные кисты. (D) Контрастное КТ показывает печеночную билиарную эктазию и слабое усиление почечной коры. (Е) Коронарная T2-взвешенная МРТ показывает отчетливую эктазию билиарной системы. (F) Коронарная T2-взвешенная МРТ с контрастным усилением показывает множественные малые медуллярные почечные кисты и нарушение архитектоники.

 Рис. 26. АРПП, пациент в возрасте 18 месяцев с лихорадкой неясного генеза продолжительностью несколько недель. При биопсии печени выявлена кишечная палочка. (A) Продольная ультрасонограмма правой почки показывает эхогенную почку с плохой кортико-медуллярной дифференциацией и кисты коркового и мозгового вещества нижнего полюса. (B) Ультрасонограмма печени показывает диффузную эхогенную и крупнозернистую паренхиму с билиарной эктазией. (С) Ультрасонограмма почки с высоким разрешением показывает тонкие медуллярные кистозные изменения. (D) Коронарная T2-взвешенная МРТ показывает незначительную эктазию билиарной системы. (Е) Коронарная T2-взвешенная МРТ показывает медуллярные почечные кисты.

 Рис. 27. АРПП, исследование 10-летнего ребенка в связи с общим недомоганием, лихорадкой и диареей после 1-недельного отпуска в Доминиканской Республике. При биопсии печени выявлены сальмонеллы. (А) Ультрасонограмма почек показывает слегка увеличенные почки. Не выявлено ни кист, ни нарушений эхоструктуры паренхимы. (B) Печень увеличена, гиперэхогенная с минимальной билиарной эктазией. (C) КТ с контрастным усилением показывает увеличение печени и билиарную эктазию; почки без патологии. (D) Коронарное T2-взвешенное МРТ показывает медуллярную кисту (наконечник стрелки) в верхнем полюсе правой почки.

 Рис. 28. АРПП, 9-летний пациент с тяжелым поражением обеих почек и печени. (A) Продольная ультрасонограмма увеличенной левой почки (курсоры) показывает кистозные и гиперэхогенные изменения во всей паренхиме. (В) Ультрасонограмма печени показывает билиарную эктазию и периферические билиарные кисты. (C) КТ с контрастным усилением показывает увеличенные почки с исчерченной трубчатой нефрограмой. (D) КТ печени с контрастным усилением показывает билиарные кисты, которые коррелировали с данными ультрасонограммы. Признаков портальной гипертензии не выявлено (обычный размер селезенки).

 Клинические особенности и патогенез заболевания

Начало заболевания может не иметь клинических проявлений. Ухудшение тубулярной концентрационной функции вызывает полиурию и полидипсию – обычные симптомы нефронофтизиса. Прогрессирование к терминальной почечной недостаточности происходит в разном возрасте, в зависимости от формы нефронофтизиса. При ювенильной форме нефронофтизиса, как наиболее часто встречающейся и обусловленной мутациями в NPHP1, полиурия и полидипсия начинаются в 4- 6 летнем возрасте, а терминальная стадия почечной недостаточности развивается к 13 годам (средний возраст). При младенческой и подростковой формах нефронофтизиса, почечная недостаточность развивается от 1 года до 3 лет,  и к 19 годам, соответственно.

Экстраренальные поражения (офтальмологические, неврологические, скелетные и печеночные) наблюдаются в 20% случаев нефронофтизиса, некоторые синдромы имеют признаки нефронофтизиса или связаны с NPHP генной мутацией (вставка 2).

Вставка 2

Синдромы, связанные с мутациями NPHP генов

– Senior-Loken – пигментная ретинопатия

– Cogan – окуломоторная апраксия

– Joubert Тип B – недоразвитие червя мозжечка

– Saldino-Mainzer – конусообразный эпифиз

– Sensenbrenner – краниоэктодермальная дисплазия

– Jeune – короткие ребра

– Rhyns – гипопитуитаризм, пигментная ретинопатия, скелетная дисплазия

– Boichis – пролиферация билиарных протоков и фиброз печени

– Alstrom – дистрофия сетчатки, потеря слуха, ожирение, сахарный диабет 2 типа

– Meckel-Gruber – энцефалоцеле, полидактилия, кистозные почки

Медуллярный поликистоз, аутосомно-доминантное состояние отличаются от нефронофтизиса более поздним возрастом возникновения уремии (в зрелом возрасте) и отсутствием экстраренального проявления (кроме подагры).

Сонографические особенности

Ультрасонограмма может быть нормальной на ранних стадиях заболевания (рис. 29-31). Потеря корково-медуллярной дифференциации и гиперэхогенность паренхимы часто наблюдается на фоне почек нормальных размеров. Кисты почек (медуллярной или кортико-медуллярной локализации) становятся видимыми, когда у пациентов развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Приблизительно у 25% пациентов не выявляются кисты при гистологическом исследовании или на ультрасонограмме. Наиболее характерная картина на ультрасонограмме при нефронофтизисе до начала диализа – нескольких медуллярных кист в почке, практически нормального размера, с отсутствием дифференциации (что не характерно в терминальной стадии почечной патологии).

 Рис. 29. Нефронофтизис, синдром Cogan у 12-летнего пациента с хронической почечной недостаточностью. (A) Продольная ультрасонограмма показывает правую почку (курсоры) размером 9,4 см, с полным отсутствием корково-медуллярной дифференциации и гиперэхогенной корой. (В) Поперечное изображение правой почки показывает небольшую кисту в зоне кортико-медуллярного перехода. (C) Продольная ультрасонограмма левой почки также показывает медуллярную кисту (наконечники стрелки).

 Рис. 30. Нефронофтизис; синдром Senior-Loken у 12-летнего пациента в терминальной стадии почечной недостаточности. (A) Продольная ультрасонограмма показывает правую почку (курсоры) размером 8 см, с утратой корково-медуллярной дифференциации. (B) Единичная обособленная медуллярная киста (курсоры) в правой почке.

 Рис. 31. Нефронофтизис; 10-летний пациент перед трансплантацией почки. Продольная ультрасонограмма правой почки показывает единичную медуллярную кисту в гиперэхогенной почке.

 

Рис. 32. Синдром Меккел-Грубера (летальный случай). Акушерская ультрасонограмма на 19 неделе гестации. (А) Аномальная задняя черепная ямка с цефалоцеле (курсоры). (B) Двусторонние почечные кистозные медуллярные аномалии. (C) Полидактилия.

 Рис. 33. Синдром Беквит-Видемана у 14-дневного младенца. (А) Продольная почечная ультрасонограмма показывает макрокисты в левой почке. (B) Реформатированное коронарное КТ показывает большие кисты в верхнем полюсе левой почки.

 Рис. 34. Синдром Фринса (летальная форма). Акушерская ультрасонограмма на 19 неделе гестации. (А) Поперечная четырехкамерная проекция через грудную клетку показывает сердце (H), которое смещено вправо диафрагмальной грыжей. (B) Осевое изображение головы показывает гидроцефалию и затылочную кистозную гигрому. (С) Продольное изображение дистального отдела позвоночника показывает копчиковую тератому (курсоры). (D) Обе почки увеличены с диффузными тяжелыми кистозными изменениями.

 Рис. 35. Синдром Барде-Бидля. Продольная ультрасонограмма почек у 10-летнего пациента показывает полную утрату корково-медуллярной дифференциации. Визуализируется одиночная медуллярная киста (наконечник стрелы).

 Рис. 36. Синдром Барде-Бидля; пренатальная диагностика. Акушерская ультрасонограмма на 21 неделе гестации показывает увеличенную до 4 см с аномальной эхогенностью почку. Также определяется полидактилия (не показано). Родители выбрали прерывание беременности.

 Рис. 37. Трехдневный младенец с аномалией 10 хромосомы. Ультрасонограмма правой почки с высоким разрешением (А) и левой почки (В) показывает обширные медуллярные кистозные изменения.

 Рис. 38. Синдром Уильямса, 14-летний пациент с одной правой почкой. Кисты определяются в корковом и мозговом веществе (курсоры).

 Рис. 39. Туберозный склероз. Послеродовое исследование двусторонних кист почек, которые определялись в период внутриутробного развития. (А) Ультрасонограмма почек в 1 месяц жизни показывает наличие двусторонних кист как в корковом, так и мозговом веществе. (В) МРТ головного мозга в 10-месячном возрасте. Коронарное T2-взвешенное изображение показывает двусторонние субкортикальные гамартомы (стрелки), что характерно для туберозного склероза. (C) ультрасонограмма почек в возрасте 2 лет показывает прогрессивное развитие кист.

ГЛОМЕРУЛОКИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Нозология

Термин «гломерулокистозный» относится к клубочковым кистам (расширение пространства Боумана). Гломерулярные кисты не специфичны для одной патологии. Гломерулокистозные заболевания представляют собой первичные заболевания; гломерулокистозные почки – это почки с клубочковыми кистами в качестве доминирующего проявления, но разнообразными по этиологии (например, синдромы пороков развития, такие как: туберозный склероз, рото-пальце-лицевой дизостоз тип I) .

Генетика

Большинство гломерулокистозных заболеваний почек (ГКЗП) передаются в соответствии с аутосомно-доминантным типом наследования и обнаруживаются у младенцев либо в контексте семейной истории АДПП (ГКЗП новорожденных с АДПП фенотипа) или без семейного анамнеза (спорадические ГКЗП новорожденных). Клинические проявления ГКЗП могут развиваться у детей старшего возраста и взрослых с наличием семейного анамнеза (доминирующие). Встречаются и спорадические случаи, отражающие появление новых мутаций. Была описана связь ГКЗП с мутациями гена 1B ядерного фактора гепатоцитов, также в некоторых семьях найдена связь с ранним сроком проявления диабета у подростков (тип 5). Пороки развития половых путей также регистрируются при HNF1B мутациях. ГКЗП являются либо доминирующими, либо спорадическими; встречаются либо у младенцев, либо у более взрослых пациентов.

Сонографические особенности

При ГКЗП варианта АДПП у младенцев почки увеличены, гиперэхогенные, без кортико-медуллярной дифференциации. Субкапсулярные корковые кисты довольно типичны для ГКЗП. Кисты могут развиваться внутриутробно или только после рождения. При другой форме ГКЗП почки могут быть гипоплазированными, иметь нормальный размер или быть увеличенными. Гломерулокистозные почки часто сочетаются с синдромами пороков развития.

 Рис. 40. Туберозный склероз. Исследование новорожденного в связи с данными пренатальной ультрасонограммы, на которой выявлены кардиальная рабдомиома и почечные кисты. (A) Продольная ультрасонограмма правой почки показывает протяженные кистозные изменения. Левая почка имеет схожие признаки. (B) Хорошо видны множественные очаги эхогенной кардиальной рабдомиомы. (C) КТ головного мозга с контрастным усилением показывает подкорковые гамартомы и поражения на уровне отверстия Монро, что типично для туберозного склероза.

 СИНДРОМЫ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ

Нозология и генетика

Многочисленные синдромы могут иметь клинические проявления кист почек (Вставка 3) .

Вставка 3

Пороки развития на фоне поликистоза почек

– Туберозный склероз

– Синдром Барде-Бидля

– Синдром Беквит-Видемана

– Синдром Меккел-Грубера

– Синдром Гиппеля-Линдау

– Синдром Зельвегера

– Синдром “короткие ребра”, полидактилия

– Синдром Жуна

– Синдром Эллис-ван Кревелда

– Рото-пальце-лицевой дизостоз, тип I

– Глутаровая ацидурия, тип II

– Синдром Ивмарка (почечно-печеночная-панкреатическая дисплазия)

– Синдром Мардена-Уокера

– VACTERL

– Синдром Смит-Лемли-Опитца

– Синдром Аладжиля

– Синдром Этлера-Данлоса

– Синдром Тернера

– Трисомии (13-15, 18, 21, 10)

Их можно подразделить по их типу наследования: (1) аутосомно-доминантное (например, туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау), аутосомно-рецессивное (например, синдромы Меккел-Грубер, Жуна, Барде-Бидля), Х-хромосома доминантное (рото-пальце-лицевой дизостоз тип I), хромосомные нарушения (трисомии D, E, 21, синдром Тернера); (2) по их патологическим характеристикам: диффузная кистозная дисплазия (как при синдроме Меккеля-Грубера, Беквита-Видемана), глутаровая ацидурия (тип II), VACTERL, гломерулокистоз почек (как при туберозном склерозе), рото-пальце-лицевой дизостоз (тип I), синдром коротких ребер и полидактилии, синдром Жуна, Зеллвегера, трисомия 13; и (3) связанные с патологией  клинические проявления и их течением. Некоторые синдромы являются летальными внутриутробно (например, синдром Меккеля-Грубера (Рис. 32), рото-пальце-лицевой дизостоз тип I у мальчиков). Некоторые из них могут быть пропущены в детстве и диагностируются лишь в более позднем возрасте (например, синдром Бардета-Бидля, который характеризуется пигментной ретинопатией, аномалиями дистальных отделов конечностей, аномалиями почек, ожирением, гипогонадизмом у мужчин, умственной отсталостью). Некоторые проявляются клинически только в зрелом возрасте, но могут быть диагностированы с помощью анализа мутаций (пресимтоматический тест) у членов семьи (например, болезнь фон Хиппеля-Линдау).

Наличие сопутствующих пороков развития (полидактилия, аномалии центральной нервной системы, избыточный рост, небольшая грудь, пороки сердца и так далее) помогает поставить предварительный диагноз (например, полидактилия в сочетании с кистами почек проявляется при синдроме Меккеля-Грубера, синдроме Барде-Бидля, синдроме коротких ребер и полидактилии, синдроме Симпсона-Голаби-Бемеля). Среди различных синдромов пороков развития (Рис. 33-38) поликистоз почек при туберозном склерозе является важным звеном для четкого определения патологии (рис. 39 и 40).

 Рис. 41. Четырех-месячный пациент с быстро развивающимся нефротическим синдромом. Ультрасонограмма почек показывает большую (7,5 см) эхогенную почку (курсоры) с утраченной корково-медуллярной дифференциацией и сопутствующим асцитом (звездочка). Перитонеальный диализ был начат в 8 месячном возрасте, после чего проведена успешная трансплантация почек.

 Рис. 42. Правосторонняя поликистозная дисплазия почек. Нормальная левая почка (не показана). Пренатальная и постнатальная картина для сравнения. Акушерская ультрасонограмма на 16 неделе гестации (А), 20 неделе гестации (В), и 30 неделе гестации (С). Изначально расположенные по периферии на 16 неделе гестации кисты становятся разбросанными случайным образом по всей почке на 30 неделе гестации. (D) Ультрасонограмма правой почки на 5-й день жизни показывает кисты разного размера с тонкой промежуточной перегородкой между ними и отсутствием нормальной паренхимы. (Е) Ультрасонограмма почек в возрасте 4-х лет показывает кисты в правой почке.

 Рис. 43. Левосторонняя поликистозная дисплазия почек. Пренатальная и постнатальная картина. Акушерская ультрасонограмма на 21 неделе гестации (А), 32 неделе гестации (B), и 36 неделе гестации (С). Макрокисты почки определяются во время беременности. (D) Ультрасонограмма почек в месячном возрасте показывает левую почку длиной 7 см и множественные кисты в ней, без признаков дилатации лоханки. Правая почка нормальная (не показана). (Е) Ультрасонограмма левой почки в 2 года демонстрирует атрофическую почку (4,5 см) (курсоры) с почти полной элиминацией кист.

 Рис. 44. Периферические кисты при поликистозной дисплазии почек. (А) Акушерская ультрасонограмма на 33 неделе гестации показывает несколько периферических кист в правой почке. (B) Ультрасонограмма почек на 15-й день жизни показывает, что большинство кист имеют периферическую локализацию. Левая почка нормальная (не показана).

 Рис. 45. Двусторонняя поликистозная дисплазия почек плода (летальная форма). Акушерская ультрасонограмма на 20 неделе гестации показывает двусторонний периферический поликистоз. При этом отмечено отсутствие мочевого пузыря и выраженное маловодие.

 Рис. 46. Выраженная дисплазия правой почки с сопутствующим уретероцеле. (А) Правая почка имеет размеры 3,5 см в длину и крупную кисту нижнего полюса (С). (В) Ипсилатеральное уретероцеле (U) определяется в пределах мочевого пузыря (B).

 Генетика, распространенность и нозология

Туберозный склероз является аутосомально-доминантным синдромом, связанным с генами TSC1 и TSC2, которые расположены на хромосомах 9p и 16p, соответственно. Туберозный склероз развивается у 1 из 6000 живорожденных. Почечные кисты при туберозном склерозе могут быть связаны как сTSC1, так и TSC2 мутациями, с или без сопутствующей делецией pKD1 гена (синдром соседних генов).

Туберозный склероз диагностируется на основе главных и второстепенных признаков. Основные признаки включают: ангиофибромы лица; ногтевые фибромы; гипопигментацию, шагреневые невусы; гамартомы сетчатки; поражения мозга (узелки в коре мозга, субэпендимальные узелки, астроцитомы); кардиальные рабдомиомы; липоангиомиоматоз, ангиомиолипоматоз почек. Второстепенные признаки: ямки в зубной эмали, полипы прямой кишки, костные кисты, фибромы десен, неренальные гамартомы, кисты и карциномы почек. Для постановки диагноза туберозного склероза в настоящее время требуется два или более различных типов поражений. Заболевание имеет тенденцию к более серьёзному течению у пациентов с TSC2 мутацией.

Сонографические особенности

Кисты почек возникают исключительно или в сочетании с ангиомиолипомами. Кисты имеют различный размер, количество и расположение, охватывают как кору, так и мозговое вещество почки. Классические кисты при туберозном склерозе ТНЦ могут быть также связаны с гломерулокистозным рисунком почек. В одном из исследований педиатрической популяции с туберозным склерозом выявлено 47% случаев кист почек, 80% случаев ангиолипом, при этом сочетание кисты с ангиолипомами выявлено в 25% случаев. У большинства детей с туберозным склерозом с почечными кистами при исследовании головы выявляются признаки, указывающие на поражения головного мозга. В некоторых случаях процесс ограничен только поражением почек.

Микрокистозное заболевание почек

Микрокистозное заболевание почек относится к врожденному нефротическому синдрому финского типа. Распространенность врожденного нефротического синдрома составляет 1 на 10000 живорожденных в Финляндии, и значительно меньше у нефинского населения.

Как аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, микрокистозное заболевание почек характеризуется патологическим кистозным расширением проксимальных и дистальных канальцев. При данной патологии ген NPHS1 определяется на длинном плече 19-й хромосомы.

Сонографически почки, как правило, имеют нормальный размер как внутриутробно, так и при рождении, и со временем заметно увеличиваются с потерей кортико-медуллярной дифференциации (Рис. 41).

 Рис. 47. Сегментарная поликистозная дисплазия почек верхнего полюса левой почки. (А) Акушерская ультрасонограмма на 20 неделе гестации показывает поликистозную дисплазию левой почки. Правая почка (стрелка) – нормальная. (B) Ультрасонограмма левой почки на 10-й день жизни показывает диспластические кисты в верхнем полюсе и нормальный нижний полюс. (C) Небольшое сморщенное уретероцеле (стрелка) определяется в мочевом пузыре.

 

Рис. 48. Гидронефротическая форма поликистозной дисплазии почек. Акушерская ультрасонограмма на 21 неделе гестации (А) и 27 неделе гестации (B) отображает признаки предположительной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки, с гиперэхогенной корой почки. (С) Ультрасонограмма правой почки в месячном возрасте показывает характерный образец поликистозной дисплазии почек. Нормальная левая почка (не показана). (D) В возрасте 1 года почти завершена инволюция диспластической правой почки (курсоры).

 Рис. 49. Промежуточный образец поликистозной дисплазии с обструкцией лоханочно-мочеточникового соустья. (A) Продольная ультрасонограмма правой почки на 2-й день жизни показывает типичные результаты поликистозной дисплазии почек. (B) Поперечная ультрасонограмма показывает расширенную почечную лоханку (курсоры) без какой-либо связи с периферическими кистами.

 Рис. 50. Выраженная дисплазия почек у двух разных пациентов. Пренатальная и постнатальная картина для сравнения. (А) Акушерская ультрасонограмма на 21 неделе гестации (поперечное сканирование). Нормальная левая почка (наконечник стрелы). Дисплазия правой почки (стрелка). (B) Ультрасонограмма почки на 18 день у того же больного. Дисплазия правой почки (курсоры) размером 21 мм, нормальная левая почка (не показана) размером 47 мм. (C) Акушерская ультрасонограмма на 20 неделе гестации у второго пациента. В правой почке идентифицируются три кисты (стрелки). (D) Ультрасонограмма почки в месячном возрасте у второго пациента. Выраженная дисплазия правой почки (курсоры) размером 3 см, нормальная левая почка (не показана) размером 7,1 см (компенсаторная гипертрофия).

 Рис. 51. Поликистозная дисплазия левой почки в сочетании правосторонним везикоуретральным рефлюксом. (А) Ультрасонограмма левой почки на 5 день жизни показывает типичную дисплазию почки. (B) Продольная ультрасонограмма правой почки (курсоры) показывает небольшую атрофию без дилатации собирательной системы. Выявлена перемежающаяся дилатация дистальных отделов правого мочеточника. Цистоуретрограмма (C) показывает мочеиспускания, правосторонний везикоуретральный рефлюкс V степени.

 Рис. 52. Поликистозная дисплазия правой почки в сочетании с кистами левой почки. (А) Ультрасонограмма правой почки в 4-месячном возрасте показывает дисплазию с двумя макрокистами, которые оставались без изменений при последующих исследованиях (до 6 лет). (B) Три почечные кисты были зарегистрированы в пределах нормальной левой почки (курсоры). (C) В возрасте 2-х лет почечные кисты полностью исчезли, и левая почка стала совершенно нормальной.

 КИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК

Патогистология

Дисплазия почки относится к аномалиям развития почек со слабой дифференцировкой нефронов, слабым разветвлением и дифференцировкой собирательных протоков («примитивные канальцы»), увеличением стромы, а иногда паренхиматозными кистами и метаплазией хрящевой ткани.

Патофизиология почечной дисплазии

Нормальное развитие результатов почек является результатом взаимной индукции метанефрической бластемы и ампулы зачатка мочеточника. Дифференцировка нефрона начинается на 7 неделе гестационного возраста, зачаток мочеточника расширяется и делится дихотомически с образованием почечной лоханки, воронки, чашечек и собирательных канальцев. Аберрантные индуктивные взаимодействия между эпителиальными клетками зачатка мочеточника и мезенхимальными клетками вторичной почки приводят к дисплазии. Как правило, дисплазия почек приводит к внутриутробной обструкции мочевых путей и ампулярной дисфункции. Выраженность дисплазии зависит от сроков, местонахождения и степени обструкции. Большинство кистозных дисплазий почек являются спорадическим случаем. Однако, последние достижения в области генетики дисплазии показали, что около 10% случаев могут иметь семейный анамнез пороков развития мочевыводящих путей. При этом выявлена причастность некоторых генов к развитию различных врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей (например, кодирование HNF1B гена TCF2).

Рис. 53. Обструктивная ренальная дисплазия правой почки, вызванная эктопией мегауретера. (А) Акушерская ультрасонограмма на 18 неделе гестации показывает гидронефроз правой почки с гиперэхогенной почечной корой. Левая почка – нормальная (не показана). (B) Акушерская ультрасонограмма на 23 неделе гестации показывает небольшие паренхиматозные кисты, которые теперь видны на фоне гиперэхогенной правой почки. (C) Акушерская ультрасонограмма на 31 неделе гестации показывает прогрессирование кистозной дисплазии. (D) Ультрасонограмма правой почки на 14-й день показывает увеличенную гиперэхогенную правую почку с макрокистозом. Левая почка – нормальная (не показана). (Е) Сцинтиграфия показывает практически отсутствие функции правой почки. (F) Везикоуретрограмма показывает мегауретер справа, который впадает эктопически (стрелка) во влагалище.

 Рис. 54. Удвоение правой почки и мегауретер пренатально внутриутробно. (А) Ультрасонограмма на 9-й день жизни показывает удвоение правой почки с мегауретером (не показано) в его верхней части и периферические кортикальные кисты в диффузно гиперэхогенной почке. Левая почка – нормальная (не показана). (B) Везикоуретрограмма показывает нижний полюс везикоуретрального рефлюкса.

 Рис. 55. Обструктивная почечная дисплазия. 29-дневный младенец с пальпируемой левой почкой. (A) Продольная сонограмма показывает дисплазию левой почки с периферическими кистами (курсоры). (B) Медиальное изображение показывает дилатацию почечной лоханки (Р). Сцинтиграфия не выявила наличие функции левой почечной. Ультразвуковая картина наводит на мысль на гидронефротическую форму мультикистозной дисплазии почек.

Поликистозная дисплазия почек

 Поликистозная дисплазия почек является наиболее частой аномалией брюшной полости у новорожденных после гидронефроза (Рис. 42-52). В настоящее время поликистозная дисплазия почек наиболее часто диагностируется внутриутробно (от 16 недель гестационного возраста до третьего триместра). Из-за тенденции поликистозной дисплазии почек к инволюции внутриутробно и в послеродовом периоде, распространенность односторонней поликистозной дисплазии почек выше у плода (1 на 1000 – 1 на 2000), чем у новорожденных (1 на 4000).

Двусторонняя поликистозная дисплазия почек приводит к маловодию и болезни Поттера, и является летальной. Существует 30% вероятность развития контралатеральной аномалии почек (обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, везикоуретральный рефлюкс, гипоплазия) при односторонней поликистозной дисплазии.

Дифференциальная диагностика поликистозной дисплазии почек от гидронефроза у плода и новорожденного имеет первостепенное значение из-за разной тактики ведения и лечения. Сонографически, поликистозная дисплазия почек проявляется как несообщающиеся кисты разного размера и формы внутри эхогенной почечной паренхимы, или четко определяемые внутренние перегородки; большие кисты не имеют переднемедиальной локализации (т.е., отличаются от увеличенной лоханки в случаях лоханочно-мочеточниковой обструкции); почечные синусы не идентифицируются. Кисты случайным образом распределены по всей почке, промежуточная ткань не содержит нормальный почечной паренхимы. Цветная доплерография отображает отсутствие или выраженную гипоплазию почечных артерий. В случаях удвоения почки, поликистозная дисплазия почек верхнего полюса иногда упоминается как «сегментарная кистозная дисплазия».

Патогенез поликистозной дисплазии почек был подробно изучен по серийным сонограммам у пациентов, которые лечились консервативно: в 67% случаев размеры уменьшились, в 19% – остались без изменений, и в 10%  произошло увеличение размера. Инволюция поликистозной дисплазии почек может имитировать почечную агенезию. Существуют эпизодические данные о развитии опухоли Вильмса и почечно-клеточной карциномы на фоне поликистозной дисплазии почек. Эта чрезвычайно низкая частота развития злокачественной патологии не изменилась при консервативном лечении большинства детей с поликистозной дисплазией почек. Последовательные сонографические исследования показывают, что у 33% пациентов с поликистозной дисплазией почек происходит полная инволюция в возрасте 2-х лет, у 47% – в 5 лет и у 59% – в 10 лет.

ОБСТРУКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Нозология

При обструктивной почечной дисплазии, аномалии развития почки вызваны обструкцией или рефлюксом мочевыводящих путей плода. При легкой обструктивной почечной дисплазии, которая связана с частичной дистальной обструкцией, почки могут быть нормального размера с сохраненной кортико-медуллярной дифференциацией, или диффузно гиперэхогенными с небольшими субкортикальными кистами, мегакистами и расширенными мочеточниками. Тяжелая обструктивная почечная дисплазия с полной дистальной обструкцией мочевыводящих путей (уретральная атрезия) характеризуется выраженной кистозной дисплазией со сглаженной кортико-медуллярной дифференциацией. Сегментарная обструктивная почечная дисплазия, которая связана с удвоенной почкой, как правило, ограничена верхним фрагментом.

Обструктивную почечную дисплазию также можно увидеть при синдроме отвислого живота – мультисистемном патологическом комплексе мужчин. Синдром отвислого живота включает растянутый живот с избыточной кожей и дефектами мускулатуры брюшной стенки, в сочетании с мегакистами, мегауретером, гидронефротической дисплазией почек и двусторонним крипторхизмом.

 Рис. 56. Задние клапаны уретры и обструктивная почечная дисплазия. (A) Продольная ультрасонограмма правой почки в возрасте 2 недель показывает умеренный гидронефроз и большую кортикальную кисту. (В) Цистоуретерограмма показывает трабекулярный мочевой пузырь (B) и дилатацию задней части уретры (U), сужение на уровне частично обтурированного клапана (стрелка).

 Рис. 57. Пренатальная обструктивная почечная дисплазия за счет атрезии уретры. Акушерская ультрасонограмма показывает увеличенный пузырь (B) в сочетании с выраженной дисплазией почек (стрелка), тяжелое маловодие и небольшую грудь.

 Рис. 58. Пренатально выявленная прогрессивная кистозная атрофия правой почки. (А) Акушерская ультрасонограмма на 22 неделе гестации показывает легкую дилатацию лоханки правой почки (6 мм, стрелка). (B) Акушерская ультрасонограмма на 25 неделе гестации, на которой уже визуализируются кисты правой почки (наконечник стрелы). (C) Акушерская ультрасонограмма на 29 неделе гестации показывает прогрессирование диспластических изменений в правой почке. (D) Акушерская ультрасонограмма на 35 неделе гестации показывает атрофию правой почки. (Е) Акушерская ультрасонограмма при рождении показывает небольшую кистозную атрофическую правую почку. Левая почка нормального размера (6 см, не показана). Везикоуретральный рефлюкс.

 Сонографические особенности

Классическая антенатальная картина дисплазии почек при сонографии включает крупные яркие почки, с или без кистозных полостей (вставка 4).

Вставка 4

Гиперэхогенные почки плода

– Сочетается с дилатацией мочевых путей: обструктивная почечная дисплазия (с или без макрокистоза)

– Сочетается с выраженной нефромегалией: АРПП

– Сочетается с макрокистозом: поликистозная дисплазия почек, синдромы АДПП

– Сочетается с характерными аномалиями: синдромы трисомии

– Сочетается с макросомией: синдромы чрезмерного роста (Беквита-Видемана, Перлмана, Симпсона-Голаби-Бемеля, Элеялда)

– Разное: сосудистые, опухолевые, метаболические причины

– Нормальный вариант

На серийных сонограммах можно выявить задержку визуального проявления почечных кист внутри ранее гиперэхогенной паренхимы (Рис. 53-58).

Равномерно эхогенные почки плода без видимых макрокист не являются редкостью на рутинной акушерской ультрасонограмме. При этом очень важно дифференцировать нормальный вариант (почки нормального размера, умеренно яркая кора, видимая кортико-медуллярная дифференциация после 20 недель гестационного возраста, нормальный мочевой пузырь, нормальное количество амниотической жидкости) от явного заболевания почек.

НЕГЕНЕТИЧЕСКИЕ, НЕДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ КИСТЫ

Простые кисты

Распространенность

Простые кисты почек встречаются приблизительно у 5% от всего населения любой возрастной группы при абдоминальном ультразвуковом исследовании, и возникают в непораженной патологическим процессом почке (Рис. 59-63). Заболеваемость увеличивается с возрастом: 0,22% у детей, до 20% у 40-летних пациентов, и до 33% у лиц после 60 лет. Подобные показатели распространенности были отмечены во всех педиатрических возрастных группах.

У младенцев и детей, простые кисты появляются как одиночные поражения. Кисты, обнаруженные внутриутробно, обычно разрешаются до рождения. Большинство простых кист в почках у детей остаются неизменными при динамическом наблюдении (74%), и ведутся консервативно. Широкое использование ультрасонографии в педиатрии объясняет обнаружение простых кист почек у пациентов как при рутинном исследовании при наиболее частых клинических ситуациях (например, инфекции мочевыводящих путей), так и при рутинном скрининге после ранее проведенного лечения злокачественных новообразований. Сонографическое динамическое наблюдение считается большинством авторов необходимым для подтверждения стабильности размера кисты и исключения редких случаев АДПП, которые первоначально могут быть представлены одиночной простой кистой.

Спонгиозная почка

Спонгиозная почка является негенетически передаваемым заболеванием, которое характеризуется эктазией сосочков собирательных трубочек в мозговом веществе почек, сконцентрированных на верхушке сосочков, с участием от одной до всех пирамидок. Папиллярная протоковая эктазия обнаруживается в зрелом возрасте при некоторых врожденных аномалиях (развития), когда развиваются осложнения (образование камней в почках, инфекции мочевыводящих путей). Но в большинстве случаев это приобретенное состояние (в связи с этим редкое у детей). Печень при этом имеет нормальную структуру. От 13 до 19% взрослых с камнями в почках имеют признаки спонгиозной почки. Спонгиозная почка является обычным состоянием у взрослых, в то время как сообщения о педиатрических случаях достаточно редки. Двустороннее поражение почек отмечается в 70% случаев при нормальном размере и не нарушенной функции. При исследовании (внутривенная урография, КТ, МРТ) определяются характерные радиальные линейные полосы в почечных сосочках. Эктазированные или кистозные папиллярные собирательные трубочки (по типу брызг из распылителя) сравниваются с «букетом цветов». Появление папиллярных полос является ключевым диагностическим критерием, обнаруживающимся у от 0,5% до 2% бессимптомным у пациентов, которым проводятся клинические исследования по поводу различных клинических ситуаций.

Ультразвуковое исследование в педиатрических случаях спонгиозной почки выявляет доказательства легкого или умеренного нефрокальциноза в почках нормального размера, и нормальную архитектонику печени (что отличает ее от АРПП) (Рис. 64).

Подчеркнута связь между спонгиозной почкой и гемигипертрофией: 25% пациентов со спонгиозной почкой имеют гемигипертрофию, 10% больных с гемигипертрофией имеют спонгиозную почку. Дети со спонгиозной почкой и гемигипертрофией могут иметь неполную форму синдрома Беквит-Видемана. Из-за повышенного риска развития злокачественных новообразований у пациентов с синдромом Беквит-Видемана или гемигипертрофией, эти пациенты должны быть периодически обследованы на предмет выявления брюшных опухолей.

 Рис. 59. Простая киста. Исследование годовалого пациента с инфекцией мочевыводящих путей. Ультрасонограмма левой почки показывает одиночную простую кисту (курсоры) в нижнем полюсе.

 Рис. 60. Простая киста. Исследование девятилетнего пациента с аппендицитом. Простая киста почки (курсоры) была выявлена в верхнем полюсе правой почки.

 Рис. 61. Простая киста с пренатальной элиминацией. (А) Рутинная акушерская ультрасонограмма на 20 неделе гестации показывает простую кисту в левой почке (наконечник стрелы). (B) Акушерская ультрасонограмма на 32 неделе гестации показывает элиминацию кисты левой почки. Послеродовая ультрасонограмма почек (не показана) также была без патологических изменений.

 Рис. 62. Простая киста. 14-летняя девочка с болевым синдромом в левом фланке. Ультрасонограмма показывает большую кисту в верхней части левой почки. Была выполнена склеротерапия in situ.

 Рис. 63. Киста почечной чашечки или простая киста. (А) Акушерская ультрасонограмма на 32 неделе гестации показывает небольшую кисту в верхнем полюсе левой почки. Она оставалась без изменений на сонограммах от 20 до 37 недели гестации. (B) Ультрасонограмма левой почки в возрасте 1 месяца показывает кисту верхнего полюса, которая прилегает к чашечке верхнего полюса. (C) Последующая ультрасонограмма в возрасте 1 года показывает нормальную левую почку с элиминацией кисты.

 Кистозные новообразования почек

Многокамерная кистозая опухоль почки является термином, относящимся к двум гистологически различным поражениям, которые неотличимы в дооперационном периоде и в ходе операции: кистозная нефрома и кистозная частично дифференцированная нефробластома (Рис. 65-67). Кистозная нефрома (ранее «многокамерная кистозная нефрома») является доброкачественной опухолью, которая встречается у детей и у взрослых с бимодальным распределением по возрасту и полу: 65% возникают у больных в возрасте менее 4 лет с соотношением по полу – мужской/женский 2: 1; 5% в возрасте от 5 до 30 лет; и 30% в возрасте более 30 лет с соотношением по полу – мужской/женский 8: 1. Патологическими особенностями являются: одиночное, хорошо контурированное, многоперегородчатое образование с несообщающимися полостями, заполненными жидкостью, с внутрикистозными тонкими перегородками, сдавливающими почечную паренхиму.

Кистозная частично дифференцированная нефробластома имеет такой же макроскопический вид, что и кистозная нефрома, и такие же признаки при ее визуализации: при ультразвуковом исследовании кистозная нефрома и кистозная частично дифференцированная нефробластома представлены как многокамерное образование с тонкими перегородками, без каких-либо твердых элементов. Перегородки усиливаются на КТ с контрастированием без признаков наличия твердых узелков.

Кистозная нефрома и кистозная частично дифференцированная нефробластома лечатся путем нефректомии. При кистозной нефроме перегородки не содержат бластных клеток, тогда как кистозная частично дифференцированная нефробластома имеет признаки септальной бластемы при гистологическом исследовании. Кистозная частично дифференцированная нефробластома главным образом поражает мальчиков и девочек в возрасте менее 2 лет. Кистозная нефрома и кистозная частично дифференцированная нефробластома могут быть связаны с плевролегочной бластомой.

Четыре других новообразования детского возраста могут также проявляться как многокамерные кистозные образования: (1) опухоль Вильмса с образованием кисты, которая вызвана кровоизлиянием и некрозом; (2) светлоклеточная саркома (ранее называлась «анапластический подтип Вильмса»); (3) кистозная аденомиосаркома (клеточный подтип) и (4) кистозный рак почки. У большинства пациентов узловые твердые элементы также присутствуют на ультрасонограммах и КТ в сочетании с кистозными компонентами (комплексные новообразования почки).

Интралобарные нефрогенные остатки иногда проявляются в виде кистозных изменений. Патологически, кистозная опухоль Вильмса, кистозная частично дифференцированная нефробластома и кистозная нефрома считаются интралобарными нефрогенными остатками в своей основе. Интралобарные нефрогенные остатки связаны с несколькими состояниями, которые способствуют развитию опухоли Вильмса (например, аниридия, синдромы WAGR и Denys-Drash), тогда как перилобарные нефрогенные остатки обычно находятся в опухоли Вильмса и связанны с гемигипертрофией и синдромом Беквит-Видемана. Нефробластоматоз – множественные или диффузные нефрогенные остатки. Он проявляется наличием кист в сочетании с твердыми узелками.

Наконец, два неопухолевых заболевания могут имитировать поликистозные опухоли почек у детей: сегментарная поликистозная дисплазия удвоенной почки и в очень редких случаях односторонняя атипичная форма АДПП.

 Рис. 64. Спонгиозная почка. Предположительный диагноз, так как родители отказались проводить любое исследование с контрастированием. (А) Двусторонняя ультрасонограмма почек пациента 4 лет показывает диффузный медуллярный нефрокальциноз вдоль периферической части пирамид. (В) Двусторонняя ультрасонограмма почек в возрасте 7 лет показывает неизменный внешний вид, за исключением двух медуллярных кист в правой почке и кортикальных кист в левой почке. (C) КТ почек без усиления отражает кисты почек. Кальцификация не определяется на КТ. Печень – нормальная. В литературе сообщалось о нескольких случаях АДПП в сочетании с спонгиозной почкой.

 Рис. 65. Кистозная нефрома. Двухлетний пациент с симультанной опухолью в правой почке и в правом легком (кистозная нефрома и плевролегочная бластома). (A) Продольная ультрасонограмма правой почки показывает поликистозное образование нижнего полюса. (B) КТ с контрастным усилением не показывает наличие твердых компонентов внутри поликистозного образования правой почки. (C) Рентгенограмма грудной клетки показывает полное затемнение правой половины грудной клетки и со сдвигом средостения влево. (D) КТ с контрастным усилением грудной клетки показывает опухоль, которая заполняет всю правую половину грудной клетки.

 Рис. 66. Кистозная частично дифференцированная нефробластома и плевропульмональная бластома. Месячный мальчик с двусторонними легочными кистами. Ультрасонограмма почек – нормальная. (А) КТ грудной клетки в месячном возрасте показывает многочисленные тонкостенные кисты. Хирургическая биопсия – не однозначная. (B) Последующее КТ грудной клетки в 5-месячном возрасте показывает заметное прогрессирование и расширение кист. (C) Ультрасонограмма почек в 5-месячном возрасте показывает множественные, двусторонние поликистозные образования. Биопсия легких и почек подтвердила двустороннюю плевропульмональную бластому и двустороннюю кистозную частично дифференцированную нефробластому.

 Рис. 67. Нефробластома. Трех-месячный ребенок с двусторонними опухолями почек. (А) Продольные сонограммы обеих почек показывают множественные гипоэхогенные новообразования почек. (B) КТ с контрастным усилением показывает увеличенные почки с многочисленными участками центральной и периферической зоны без усиления. (С) Коронарное T2-взвешенное МРТ показывает диффузное вовлечение обеих почек с комплексом твердых и кистозных новобразований. Хирургическая биопсия подтвердила кистозную нефробластому.

 Рис. 68. Приобретенные кисты почек при почечной недостаточности. Десятилетний пациент с терминальной стадией почечной недостаточности. Трансплантация почки проведена спустя 2 года. Продольная сонограмма правой почки показывает небольшую эхогенную почку с приобретенной кистой корковой зоны.

 Рис. 69. Приобретенная почечная киста. Пациент с анамнезом экстенсивной нейробластомы левой почки в младенчестве и гемолитико-уремического синдрома с участием оставшейся правой почки. (A) Продольная сонограмма в 5 летнем возрасте показывает умеренно эхогенную правую почку размером 7,1 см. (B) Сонограмма в 6 лет показывают небольшие приобретенные кисты. (C) Сонограмма в 7 лет показывает увеличение кист (курсоры), длина почки 7,4 см.

 Приобретенные кисты

Приобретенный поликистоз почек характеризуется двусторонними кистозными изменениями, которые распределены по всей почечной коре и мозговому веществу у пациентов с терминальной стадией почечной патологии и не связанные с наследственными кистозными заболеваниями почек (Рис. 68 и 69). Кисты, как правило, небольшие по размеру. Размер почки вариабельный, обычно уменьшенный, но иногда нормальный или даже увеличенный.

Распространенность и тяжесть приобретенного поликистоза почек увеличивается пропорционально длительности азотемии. Приобретенный поликистоз почек определяется у 7% – 22% пациентов с терминальной стадией болезни почек до диализа; у 58% пациентов на диализе от 2 до 4 лет; у 75% – на диализе от 4 до 8 лет; и у 92% – на диализе более 8 лет. Кисты могут регрессировать после успешной пересадки почек. Кровотечение и неопластическая трансформация (почечная карцинома) являются основным осложнением приобретенного поликистоза почек.

Приобретенный поликистоз почек значительно реже встречается у детей с терминальной стадией заболевания почек, чем при азотемической стадии у взрослых пациентов. Соответственно, почечные кисты, которые выявляются в педиатрической возрастной группе до диализа, более вероятно связаны с основным заболеванием (например, нефрофтизисом), чем с приобретенным поликистозом почек.

Есть данные о том, что у детей, приобретенный поликистоз почек может развиваться также после трансплантации печени.

Кисты почек нетубулярного происхождения

Кисты синусов почек (киста ворот в пределах липоматоза синуса, окололоханочная киста лимфатического происхождения) встречаются у взрослых и редко у детей. Паранефральные лимфангиомы достаточно редкая патология и встречаются у пациентов с туберозным склерозом. Субкапсулярная и паранефральная уриномы (псевдокисты мочевыводящих путей) являются обычно вторичными обструктивными уропатиями, либо появляются в следствие аномалий развития (задний клапан уретры, обструкция лоханочно-мочеточникового соустья, обструкция уретро-везикального соустья), либо приобретенные (конкременты мочеточника, травма). Чашечно-лоханочные кисты и дивертикулы развиваются вероятнее всего вследствие аномалий развития, и подразделяются на два типа. Тип I – более распространенный, связан обычно с малой чашечкой и расположен, как правило, в полюсе почки (особенно верхнем). Тип II представляет собой дивертикул большой чашечки или лоханки.

Чашечно-лоханочные кисты возникают спорадически, встречаются во всех возрастных группах, и, как правило, являются односторонними. При внутривенной урографии они обнаруживаются в 0,5% случаев. Они имеют клинические проявления, когда осложняются почечнокаменной болезнью, инфекцией или воспалением. В последнем случае киста заметно увеличивается по отношению к блокированной шейке дивертикула. Частота формирования конкрементов в дивертикулах почечных чашечек находится между 10% и 40%.

Резюме

Классификация кистозных заболеваний почек у детей основана на различиях между генетическими и негенетическими причинами. Ультрасонограмма является краеугольным камнем визуализации кистозной патологии почек. Оценка размера почки, асимметричность вовлечение в процесс, эхогенность паренхимы, кортико-медуллярная дифференциация, характеристики кисты и сопутствующие экстраренальные аномалии являются крайне информативными при внутриутробном исследовании, после рождения и в течение всего периода наблюдения. Наводящие на постановку диагноза характерные сонографические признаки определяются особенно при АРПП, поликистозной дисплазии почек, различных синдромах пороков развития, нефрофтизисе, обструктивной почечной дисплазии и многокамерной кистозной нефроме.

Похожие статьи
Нейросонография: Инфекционные заболевания, опухоли и другие повреждения

Нейросонография: Инфекционные заболевания, опухоли и другие повреждени...

Нейросонография: врожденные аномалии

Нейросонография: врожденные аномалии...

Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у новорожденного или ребенка младшего возраста

Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностик...

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ МОЖЕТ БЫТЬ БЕЗОПАСНОЙ АЛЬТЕРНАТИВОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ МОЖЕТ БЫТЬ БЕЗОПАСНОЙ АЛЬТЕРНАТИВОЙ...

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ У ДЕТЕЙ...

КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

КИСТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ...

УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ПЕДИАТРИИ

УЗИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ПЕДИАТРИИ...

СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПЕДИАТРИИ

СОНОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГР...

Коментарии о статье

К этой статье пока нет коментариев
ВАШ КОМЕНТАРИЙ
Ф.И.О.*
E-mail*
Коментарий

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Заказать товар

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Уточнить цену

Я принимаю условия политики конфиденциальности
Спасибо за заказ! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Тема новостей для подписки была изменена.
сообщение! Выберите тему новостей.
сообщение! Неверный email или код.

Спасибо за подписку!

Еженедельно мы будем делится с Вами актуальными новостями, медицинскими исследованиями, советами экспертов и анонсами событий.
Спасибо за ваш комментарий! Ваш комментарий очень важен для нас

Подписывайтесь на нашу расслылку!
Узнавайте о главном первыми👆

Мы делимся актуальными новостями, научными исследованиями и специальными предложениями.

Я принимаю условия политики конфиденциальности
В начало сайта