Я принимаю условия

  1. Главная
  2.   /  
  3. Статьи
  4.   /  
  5. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКОЙ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ И...

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКОЙ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ И УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2015-02-10

АВТОРЫ: Mohamed Shweel, Ehab Mansour

РЕФЕРАТ

Цель исследования

Оценить диагностическую эффективность комбинированного применения эластосонографической балльной оценки и ультрасонографии высокого разрешения – high-resolution ultrasonography (HRUS) для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узелков щитовидной железы.

Материалы и методы

Сорок семь последовательных пациентов с 66 узловыми образованиями щитовидной железы были включены в настоящее исследование. Операция на щитовидной железе уже была запланирована для всех пациентов. Всем одновременно была проведена ультрасонография высокого разрешения (HRUS)  и эластосонографическая балльная оценка. Результаты оценивались с помощью 5-балльной шкалы. Результаты обследования были сравнены с патологическим исследованием как золотым стандартом диагностики.

Результаты

Чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая и отрицательная прогностическая ценность HRUS в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы были – 92,0%, 72,9%, 60,1%, 95,0% и 63,1% соответственно. В то же время эластосонографическая балльная оценка имела показатели – 75,4%, 85,5%, 86,7%, 71,4%, и 90,5% соответственно. Комбинированное использование обоих методов ультрасонографии показало результаты более высокой диагностической ценности, а именно: 95,4%, 94,8%, 95,2%, 82,3% и 98,8% – чувствительность, специфичность, положительная прогностическая и отрицательная прогностическая ценность, соответственно.

Выводы

Комбинированное использование эластосонографической балльной оценки и HRUS для  дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы показало более высокую диагностическую ценность со значимой статистической разницей по сравнению с изолированным использованием HRUS (р = 0,003).

ВВЕДЕНИЕ

Узловые заболевания щитовидной железы являются распространенной патологией в общей численности населения, особенно в йоддефицитных регионах. Уровень заболеваемости значительно увеличился, в связи с использованием ультрасонографии щитовидной железы. Большинство узлов щитовидной железы – доброкачественные, но клиническое значение заключается в обнаружении злокачественной опухоли, которая развивается примерно в 2.7-17% всех узлов щитовидной железы. Задача визуализации узловых образований щитовидной железы – убедиться в доброкачественной природе узла и выявить пациентов со злокачественными образованиями.

Современные диагностические методы используются для изображения узелков щитовидной железы, но каждый со своими преимуществами и ограничениями. Ультрасонография высокого разрешения – high-resolution ultrasonography (HRUS) является наиболее чувствительным диагностическим методом для обнаружения узлов щитовидной железы, но, к сожалению, не существует единых ультразвуковых критериев, которые позволяют надежно отличать доброкачественные узлы щитовидной железы от злокачественных с помощью этого метода. Аналогично, основным недостатком радионуклидного сканирования щитовидной железы является неспособность различать доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы с высокой точностью. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография играют ограниченную роль в первичной оценке одиночных узлов щитовидной железы, а их показания включают: подозрение на вовлечение трахеи, либо за счет прорастания, либо ее компрессии, распространение в средостение или рецидив заболевания. Тонкоигольная аспирационная биопсия – fine needle aspiration (FNA) щитовидной железы – единственный нехирургический метод, который позволяет дифференцировать злокачественные и доброкачественные узелки в большинстве, но также не во всех случаях, кроме того, эта процедура – инвазивная и некомфортная для пациента.

Таким образом, существует потребность как в неинвазивном, так и в точном методе диагностики узлов щитовидной железы. Исходя из того, что злокачественные узелки имеют тенденцию быть гораздо жестчее, чем доброкачественные, новый разработанный метод эластографии был применен с целью изучения жесткости и эластичности узелков, а также для дифференциальной диагностики злокачественных от доброкачественных поражений. Эта техника позволяет оценить степень деформации ткани при воздействии внешней силы. Метод основан на том принципе, что мягкие ткани под давлением деформируются легче, чем жесткые, что позволяет объективно устанавливать жесткость ткани. Ультразвуковая эластография была успешно применена для диагностики поражений молочной и предстательной железы, а также лимфатических узлов.

Целью нашей работы было оценить диагностическую эффективность совмещённого применения эластосонографии и ультрасонографии высокого разрешения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.


ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование популяции

Мы провели проспективное исследование в течение 23 месяцев с ноября 2010 года по сентябрь 2012 года. Сорок семь последовательных пациентов с 66 узлами щитовидной железы были включены в настоящее исследование после оценки соответствия критериям включения. Средний возраст составил 41 ± 11 год; диапазон – 22-70 лет, из них – 35 женщин и 12 мужчин. Сорок два узелка пальпировались (63,6%) и 24 (36,4%) – не пальпировались. Все пациенты были подвергнуты клиническому осмотру, лабораторным исследованиям, рентгенографии грудной клетки, ультрасонографии брюшной полости, ультрасонографии высокого разрешения и  ультрасонографической эластографии щитовидной железы. FNA цитологическое исследование было проведено 12 из 47 пациентов (25,5%) с клиническими и ультрасонографическими признаками злокачественного поражения щитовидной железы. Всем пациентам выполнена операция, а окончательный диагноз был основан на гистологическом результате исследования резецированной ткани щитовидной железы, которое считается золотым стандартом. Этическое одобрение на проведение исследования было выдано местным научно-исследовательским комитетом по этике нашего университета. Также, было получено информированное согласие от всех пациентов.

Достоверность результатов

Наша группа исследования включала выборку из популяции, в которой хирургическое лечение щитовидной железы было уже запланировано из-за симптомов компрессии у 35 из 47 пациентов (74,4%), клинического и цитологического подозрения на наличие злокачественного поражения  у 12 из 47 пациентов (25,5%). Выборка из 47 пациентов образовалась после исключения 6 случаев: один пациент отказался от проведения хирургической операции, у 2 больных были узелки кистозной природы, у 1 пациента было в анамнезе внешнее облучение и 2 пациента имели грубую краевую кальцификацию в узлах.

Оборудование и последовательность исследования

В рамках одного и того же исследования все пациенты были подвергнуты как ультрасонографии щитовидной железы высокого разрешения, так и ультрасоноэластографии с помощью ACUSON S2000 (Siemens, Эрланген, Германия) с использованием компрессионной эластографии eSie Touch Elasticity Imaging линейным датчиком (частотой 7.5-13MHz). Все исследования были проведены двумя радиологами и конечное решение принималось путем консенсуса. Все пациенты были обследованы в положении на спине, с максимально разогнутой шеей и маленькой подушкой под плечами, для лучшей визуализации нижних краев щитовидной железы. Сканы обеих долей щитовидной железы и перешейка были получены как в поперечной, так и продольной плоскостях.

Ультрасонография высокого разрешения (HRUS)

Тщательная оценка следующих ультразвуковых параметров была выполнена для каждого узелка в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации щитовидной железы (ATA): (а) размер (измерительные отметки находились на внешнем крае ореола узелка); (в) внутреннее содержание (полностью твёрдое или преимущественно твердое); (с) форма (от яйцевидной к овальной, длиннее, чем шире или неправильная); (d) край (гладкий, неровный / микродольчатый или плохо определяемый); (е) эхогенность по отношению к нормальной паренхиме щитовидной железы (выраженная гипоэхогенность, изоэхогенность или гиперэхогенность); (f) кальцификация (без кальцификации, микро , макрокальцификация – более, чем 1 мм или ободок кальцификации); (g) однородность (однородный или неоднородный); (h) наличие или отсутствие признака ореола.

ЭЛАСТОГРАФИЯ

После локализации и характеристики узелка при HRUS, мы использовали тот же самый датчик, применяя легкое сдавливание тканей к передней поверхности шеи над исследуемым узлом, до фиксации положения щитовидной железы и ограничения латеральной подвижности узла. Очень важно, чтобы уровень сдавливания был постоянным в течение всего исследования. Пациенты должны быть проинструктированы задерживать дыхание и избегать актов глотания при сдавливании тканей для того, чтобы сохранить стабильность изображения. Для оценки данных исследования аппарат отображает цветовую гамму в диапазоне от красного (мягче) до синего (жестче). Время сдавливания тканей варьирует от 2 до 5 с. Периодическое сдавливание тканей выполняется для получения нескольких изображений с минимальным количеством артефактов.

Для того, чтобы получить информативные изображения эластичности тканей, область исследования (region of interest (ROI)) устанавливается на узел, при этом необходимо включать достаточно окружающей нормальной паренхимы щитовидной железы (боковые границы были установлены на уровне более чем 5 мм от границы поражения).

Запускается двойная программа эластографии. При этом на ультрасонографическом мониторе отображалась HRUS картина в серой шкале в реальном масштабе времени с одной стороны, а с другой стороны  накладывалась цветная картина характеристик эластичности тканей. Эластографическая цветная картина должна быть последовательно перекрыта серым изображением HRUS без цветовых вспышек. Затем мы выбираем самые подходящие изображения в серой шкале одновременно с эластограммой и оцениваем их. Исследование продолжается примерно 10-15мин.

Для классификации эластографического изображения мы использовали 5-балльную шкалу, предложенную Itoh и др. 1 балл был назначен узелкам, которые имели признаки эластичности во всем исследуемом узелке (полностью зеленый образец узелка); 2 балла было назначено узелкам, которые имели признаки эластичности в большой части исследуемой области (узелок состоит из мозаики зеленого, синего и красного цвета); 3 бала было назначено узелкам, которые имели признаки твердости в значительной части исследуемой области (узелок синий, с незначительной периферической и / или центральной зеленой зоной); 4 балла было назначено твердым узелкам, которые имели признаки жесткости во всем исследуемом узелке (весь узелок равномерно синий); а 5 баллов было возложено на твердые узелки с жесткостью во всем исследуемом узелке и прилегающих тканях (весь узелок и задняя тень при этом имеет равномерно синий цвет). Баллы 1 и 2 определяли узелки с высокой эластичностью, что соответствует доброкачественной природе; баллы – 4 и 5 определяли узелки с низкой эластичностью, что соответствует злокачественной природе; 3 балла – мы расценивали в качестве промежуточного значения (Рис. 1).

Рис. 1. Балльная система оценки эластичности (Itoh and Ueno scoring).

1 балл

Эластичность во всем узле

2 балла

Эластичность в большей части узла

3 балла

Эластичность только в периферической части узла

4 балла

Эластичность в узле отсутствует

5 баллов

Эластичность в узле и задней тени отсутствует

ГИСТОПАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Гистопатологический анализ был основан на патологоанатомическом исследовании после тиреоидэктомиии у всех пациентов. Исследование было проведено одним и тем же патологоанатомом, и приводится в качестве золотого стандарта исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ мы проводили с использованием программы SPSS (Statistical Package for Social Science, version 16 Inc., Чикаго, Иллинойс) пакет программного обеспечения для Windows. Качественные данные были представлены как частоты и проценты. McNemar тест был применен для сравнения различия HRUS и ультрасоноэластографии, с статестически значимим р <0,05. Чувствительность, специфичность и точность ультрасоноэластографии и HRUS для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узелков щитовидной железы, в комбинации и по-отдельности, определялись в сравнении с гистологическим результатом в качестве золотого стандарта диагностики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

После исключения 6 случаев выборка, имеющая достоверные результаты в данном исследовании составила 47 пациентов (35 женщин и 12 мужчин). При этом средний возраст был 41 ± 11 лет; в диапазоне 22-70 лет. Шестьдесят шесть узелков было обследовано (тридцать три пациента имели один узелок, 9 – имели 2 узелка, а у 5-ти было три узелка). Сорок два узелки пальпировались (63,6%), а остальные 24 (36,4%) были непальпируемые. Ни один из этих пациентов не имел операций на щитовидной железе или радиотерапии в анамнезе. Всем пациентам выполнили операцию в течение 2 недель после полного обследования.

Гистологическое результат выявил 16 из 66 (24,2 %) злокачественных узелков (13 папиллярных карцином, 2 медуллярных карциномы, 1 фолликулярная карцинома) и 50 из 66 (75,7%) были доброкачественными узелками (41 гиперпластический узелок, 8 аденом и 1 атипичная аденома), (Таблица 1).

Таблица 1. Результат  патологоанатомического исследования 66 узлов щитовидной железы, включенных в исследование.

Результат  патологоанатомического исследования

(%)

Доброкачественная природа

50/66 (75,7%)

Гиперпластические узелки

41/50 (82%)

Фолликулярная аденома

8/50 (16%)

Атипичная аденома

1/50 (2%)

Злокачественная природа

16/66 (24,2%)

Папиллярный рак

13/16 (81,2%)

Медуллярная карцинома

2/16 (12,6%)

Фолликулярная карцинома

1/16 (6,3%)

При HRUS: изучаемые узелки щитовидной железы имели диаметр 182 и варьировали от 0.8 до 4 см. Тридцать три (50%) узелка находились в правой доле, 29 из 66 (43,9%) – в левой доле и 4 из 66 (6,6%) – в перешейке. Пятьдесят узелков (75,7%) имели форму от яйцевидной до круглой и среди них 48 были доброкачественными и 2 – злокачественными; 12 узлов (18,1%) имели форму более удлиненную, чем широкую, при этом среди них один узел был доброкачественный, а 11 – злокачественными. Пятьдесят шесть узлов (84,8%) имели правильные, четко определяемые края, среди них – 48 узелков были доброкачественными и 8 – злокачественными, а оставшиеся 10 узелков (15,1%) имели неровные или плохо определяемые края, из них 2 были доброкачественными и 8 – злокачественными. Изоэхогенные и гиперэхогенные узелки определялись в 41 случаях (62,1%) и среди них 39 были доброкачественными и 2 – злокачественными; остальные 25 узелков (37,8%) имели гипоэхогенную природу, среди них 11 – доброкачественные, а 14 – злокачественными. Пятьдесят три узелка (80,3%) не имели кальцификатов, 48 были доброкачественными и 3 – злокачественными; 5 узелков (7,5%) имели макрокальцификаты, 3 из них были доброкачественными и 2 – злокачественными; остальные 8 узлов (12,1%) имели макрокальцификаты, при этом все они были злокачественными. Cимметричный ореол правильной формы был обнаружен в 46 узелках (69,6%), все из них были доброкачественными, кроме 2, которые диагностировались как злокачественные; в то же время остальные 20 узелков (30,4%) не имели окружающего периферического ореола, при этом среди них 6 были доброкачественными, а 14 были злокачественными. В нашем исследовании наиболее эффективными ультрасонографическими прогностическими критериями злокачественности были:

  • форма более длинная, чем широкая (чувствительность 84,2%; специфичность 86,2%);

  • неровный прерывистый край (чувствительность 83,6%; специфичность 81,7%);

  • гипоэхогенность (чувствительность 83,6%; специфичность 81,7%);

  • микрокальцификаты (чувствительность 66,5%, специфичность 80,2%).

Наиболее эффективными ультрасонографическими прогностическими критериями доброкачественности были:

  • края правильной формы (чувствительность 95,2%; специфичность 82,4%);

  • наличие признака ореола (чувствительность 89,4%; специфичность 87,1%);

  • изоихогенность (чувствительность 86,5%; специфичность 81,3%) (таблица 2 и Рис. 2-5).

Таблица 2. Результаты исследования HRUS в серой шкале 66 включенных в исследование узлов щитовидной железы. 

Исследования HRUS в серой шкале

No

Доброкачественная

природа

Злокачественная природа

Внутреннее содержание

Полностью твердые Преимущественно твердые

46/66 (69,6%)

20/66 (30,4%)

40

10

6

10

Форма

От яйцевидной до круглой

Длиннее, чем в шире

Неправильная

50/66 (75,7%)

12/66 (18,1%)

4/66 (6,6%)

48

1

1

2

11

3

Край

Хорошо определяемый

Плохо определяемый

56/66 (84.8%)

10/66 (15.1%)

48

2

8

8

Эхогенность

Выраженная гипоэхогенность

Гипоэхогенность

Изоэхогенность-гиперэхогенность

10/66 (15.1%)

15/66 (22.7%)

41/66 (62.1%)

0

11

39

10

4

2

Кальцификация

Отсутствует

Макрокальцификация

Микрокальцификация

53/66 (80.3%)

5/66 (7.5%)

8/66 (12.1%)

48

2

0

5

3

8

Признак «ореол»

Присутствует

Отсутствует

46/66 (69.6%)

20/66 (30.4%)

44

6

2

14

Рис. 2. Небольшой узелок в перешейке. Ультрасоноэластография (А) показала в узелке равномерно зеленый цвет (балл эластичности – 1) (наконечник стрелы). HRUS (B) показала хорошо определяемый однородный изоэхогенный узелок (короткие стрелки), форма более широкая, чем удлиненная, тонкий ореол с отсутствием кальцификации.

Рис. 3. Узелок в правой доле щитовидной железы. Ультрасоноэластография (А) (балл эластичности – 2), узелок (наконечник стрелки) определяется, как эластичный (зеленый) в значительной части исследуемой области, с некоторыми периферическими и центральными зонами уплотнения (синий). При HRUS (B) выявляется четко определяемый, однородный, слегка гипоэхогенный узелок (короткая стрелка), с признаком ореола и отсутствие кальцификатов.

Рис. 4. Узелок в правой доле щитовидной железы. Ультрасоноэластография (А) (балл эластичности – 3), узелок (наконечник стрелки) определяется, как жесткий (синий) в значительной части рассматриваемой области с мозаичным рисунком зеленого и синего цвета. При HRUS (B) выявляется четко определяемый, однородный, слегка гипоэхогенный узелок (короткая стрелка), с признаком ореола и отсутствие кальцификатов.

Рис. 5. Узелок в левой доле щитовидной железы. Ультрасоноэластография (А) (балл эластичности – 4), весь узелок (стрелки) равномерно синего цвета – абсолютно жесткий. При HRUS (B) выявляется хорошо определяемый, однородный, слегка гиперэхогенный узелок, формы более удлиненной, чем широкой, с микрокальцификатами (маленькие черные стрелки) и прерывистым  тонким ореолом.

Ультрасоноэластографическая балльная оценка показала, что 1 балл у 30 из 66 (45,4%) узелков (все были доброкачественные); 2 балла у 14 из 66 (21,2%) узелков (12 были доброкачественные и 2 – злокачественные); 3 балла – у 12 из 66 (18,1%) узелков (7 были доброкачественные и 5 – злокачественных); 4 балла – у 8 из 66 (12,1%) узелков (1 был доброкачественный и 7 – злокачественных); 5 баллов – у 2 из 66 (3,3%) узелков (оба были злокачественные). В нашем исследовании, 49 из 50 доброкачественных узелков (98 %) имели количество балов от 1 до 3, в то время как 1 из 50 (2%) имел 4 балла. Девять из 16 (56,2%) злокачественных узелков имели количество балов от 4до 5 и 7 из 16 (43,7%) – от 2 до 3 (Таблица 3 и Рис. 2-5).

Таблица 3. Балльная система оценки (Itoh and Ueno scoring) ультразвуковой эластографии.

Количество баллов ультразвуковой эластографии

Результат  патологоанатомического исследования

Доброкачественная

природа

Злокачественная природа

1 балл

30/66 (45.4%)

30/30 (100%)

0/30 (0%)

2 балла

14/66 (21.2%)

12/14 (84.7%)

2/14 (14.2%)

3 балла

12/66 (18.1%)

7/12 (58.3%)

5/12 (41.6%)

4 балла

8/66 (12.1%)

1/8 (12.5%)

7/8 (87.5%)

5 баллов

2/66 (3.3%)

0/2 (0%)

2/2 (100%)

Диагностическая значимость: чувствительность, специфичности, точность, ППЦ и НПЦ при использования ультрасоноэластографической балльной оценки в  дифференциальной диагностики узелков щитовидной железы – были 75,4%, 85,5%, 86,7%, 71,4% и 90,5% соответственно, в то время как при использовании  HRUS эти показатели были 92,0%, 72,9%, 60,1%, 95,0%, и 63,1% соответственно. Комбинированное использование обоих ультрасонографических методов (ультрасоноэластографическая балльная оценка и HRUS) показали более высокие значения чувствительности, специфичности, точности, ППЦ и НПЦ: 95,45%, 94,8%, 95,2%, 82,3% и 98,8%, соответственно. В соответствии с нашими результатами, комбинированное использование ультрасоноэластографической балльной оценки и HRUS, показали высокую диагностическую значимость, разница между этой комбинацией и индивидуальным использованием ультрасоноэластографической балльной оценки или HRUS была статистически значимой (р = 0,03), (Таблица 4).

Таблица 4. Чувствительность, специфичность, ППЦ и НПЦ HRUS в серой шкале и ультрасоноэластографии, а также сочетание разных утрасонографических техник в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы.

Чувствительность

(%)

Специфичность  (%)

Точность

(%)

ППЦ

(%)

НПЦ

(%)

Ультрасоноэластография

75,4

85,5

86,7

71,4

90,5

HRUS в серой шкале

92,0

72,9

60,1

95,0

63,1

Комбинация ультрасоноэластографии и HRUS в серой шкале

95.45

94.8

95.2

82.3

98.8

ОБСУЖДЕНИЕ

Узлы щитовидной железы могут быть как одиночными так и множественными, гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и частота их обнаружения увеличивается с возрастом. Frates и др. сообщают, что подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, а 2.7-17% – злокачественными. Таким образом, основной целью диагностики является выявление узелков щитовидной железы и идентификация как доброкачественных, так и злокачественных, и, соответственно, планирование оптимального лечения.

С тех пор, как Fujirnoto и др. сделали первую публикацию об ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы в 1967 году, широкое использование ультразвуковых сканеров в режиме реального времени и высокочастотный ультразвук сделали это исследование наиболее предпочтительным методом диагностики узловых образований щитовидной железы. Ophir и др. впервые внедрили эластографию для диагностики в начале девяностых годов 20-го века. Технология постоянно совершенствуется и уже предприняты попытки использования эластографии в ранней диагностике рака молочной и предстательной железы, а также рака яичников. Данное исследование было проведено на узелках щитовидной железы, поскольку щитовидная железа очень хорошо позиционируется для эластографии, в связи с ее поверхностным расположением и эффективной возможностью ее прижатия к подлежащим анатомическим структурам ультрасонографическим датчиком. Кроме того, жесткие узелки щитовидной железы всегда  подозрительны на наличие злокачественности.

Как и многие авторы мы обнаружили, что наиболее частыми признаками, которые зафиксированы при HRUS в 16 злокачественных узелках были: форма узла более длинная, чем широкая – 12 из 16 (75%), неправильные (неровные) края – 10 из 16 (62,6%), выраженная гипоэхогенность – 10 из16 (62,5%) и микрокальцификаты – 8 из 16 (50%). Некоторые авторы пытались дифференцировать доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы по Moon и др. и сообщили, что гипоэхогенность, неправильная форма, микрокальцификаты и форма узла более длинная, чем широкая были зафиксированы с чувствительностью 80%, 81,3%, 75,3% и 74,7%, соответственно, для диагностики злокачественных узелков. Takashima и др. сообщили, что наличие микрокальцификатов показало наибольшую точность (76%) и специфичность (93%) для диагностики злокачественных узелков. Rago и др. предположили, что отсутствие признака ореола в комбинации с пятнами микрокальцификации было самым эффективным прогностическим признаком злокачественности. Многие авторы сообщали о том, что комбинация 4-х ультразвуковых характеристик делают диагноз злокачественного узлового образования более вероятным.

Наши результаты показали, что чувствительность, специфичность, точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность HRUS в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы были 92,0%, 72,9%, 60,1%, 95,0%, и 63,1%, соответственно. Как и в нашем исследовании, Tae и др. сообщают, что HEUS показывает 87,0% чувствительность и 86,5% специфичность. Примечательно, что Cong Shuzhen сообщил о высокой чувствительности и низкой специфичности. Это несоответствие можно объяснить значительным числом обследованных узелков в этом исследовании (291 узелка). Наши результаты дополняют предварительные результаты исследований, проведенных Philip и др., Varverakis и др., Tae и др. и последнее исследование Cong Shuzhen, которые установили, что HRUS обладает достаточно высокой чувствительностью для обнаружения злокачественных узлов щитовидной железы.

Aziz Khan и др. утверждают, что цветные допплеровские характеристики узла щитовидной железы не могут быть использованы с уверенностью для прогнозирования или исключения малигнизации, а Varverakis и др. сообщили о том, что гиперваскуляризация узелков не является специфичным признаком злокачественности. Мы решили сопоставить наш анализ с HRUS в серой шкале без анализа кровотока  в узлах щитовидной железы по цветному допплеровскому ультразвуковому изображению.

Подводя итоги эластографической балльной оценки  каждого узла щитовидной железы в нашем исследовании: 1 балл был в 30 узелках из 66 (45,4%), все они были доброкачественные; 2 балл – в 14 узелках из 66 (21,2%), (14 из них были доброкачественными и 2 – злокачественными); 3 балла – в 12 узелках из 66 (18,1%), (7 из них были доброкачественными и 5 – злокачественными); 4 балла – в 8 узелках из 66 (12,1%) (1 из них был доброкачественным, а 7 – злокачественными); и 5 баллов было в 2 узелках, оба из которых были злокачественными. Таким образом, 49 узелков из 50 были доброкачественные узелки (98%) и имели балльную оценку 1-3, в то время как 1 из 50 (2%) имел оценку 4. Девять из 16 (56,2%) злокачественных узлов имели балльную оценку 4-5 и 7 из 16 (43,7%) имели балльную оценку 2 и 3. Разница  в балльной оценке доброкачественных и злокачественных узелковых образований была статистически значимой (P = 0,000). Это согласовывалось с данными нескольких авторов, которые сообщали о схожих показателях при эластографической балльной оценке  узловых образований щитовидной железы.

Среди ошибочно диагностированных узелков в нашем исследовании, 2 из них были злокачественными и имели эластографическую оценку 2 балла (один был фолликулярным, а другой – папиллярным раком). Пять узелков при патологическом исследовании диагностированы как папиллярный рак щитовидной железы, и имели 3 эластографических балла. Это может быть объяснено наличием некротических областей, в результате которых изменяется жесткость узелков, что приводит к более низкому баллу при ультрасоноэластографии. С другой стороны 7 из 50 доброкачественных узелков щитовидной железы имели эластографический балл – 3 и один – 4. Это может быть объяснено наличием зон фиброза, грубыми пятнами кальцификации и множественными узелками, которые делают общую картину ткани щитовидной железы относительно жесткой.

Наши статистические данные показывают, что чувствительность, специфичность, точность, ППЦ и НПЦ ультразвуковой эластографии в дифференциальной диагностике узелков щитовидной железы были 75,4%, 85,5%, 86,7%, 71,4% и 90,5% соответственно. Подобно нашим результатам, Cong Shuzhen сообщили о 89,4%, 84,5%, 85,9%, 89,4% и 84,9% чувствительности, специфичности, точности, ППЦ и НПЦ соответственно. Rago и др. сообщили об очень высокой надежности эластографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных узловых образований щитовидной железы с 97% чувствительностью. В соответствии с данными Tranquart и др., эластография продемонстрировала высокую специфичность и диагностическую точность в диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы. Asteria оценили 86 узлов щитовидной железы при ультрасоноэластографии и добились отличных результатов с 94% чувствительностью и 81% специфичностью.

Эти различия, которые отмечены в результатах вышеупомянутых как HRUS, так и ультрасоноэластографии, могут объясняться следующим: (а) разным числом пациентов и разной патологией щитовидной железы (в том числе многоузловые и воспалительные поражения щитовидной железы); (в) многие исследования были ретроспективными, с оценкой хранящихся изображений, а не в режиме реального времени, что может искажать результаты характеристики каждого узелка; (с) недостаточным разнообразием гистологических типов злокачественных узлов щитовидной железы в примерах некоторых исследований; (d) небольшое количество злокачественных узлов в некоторых исследованиях и (е) использование различного ультразвукового оборудования для оценки узлов щитовидной железы.

Существует два общепринятых используемых критерия эластографии в режиме реального времени для оценки узелков щитовидной железы. Первый является качественным методом (цветная эластография в баллах). Второй – это вычисление эластографического коэффициента деформации (SR), что является полуколичественным методом. Этот коэффициент вычисляется путем сравнения среднего значения эластичности (значения деформации) самого узелка и прилегающей нормальной ткани щитовидной железы, а их отношение используется в качестве коэффициента деформации (SR). Более высокие значения эластографического коэффициента деформации предполагают, что поражение жестче и это указывает на высокую вероятность злокачественного новообразования. Kagoya и др. использовали эластографический коэффициент деформации железы к мышечной ткани в дифференциальной диагностике узелков щитовидной железы и пришли к выводу, что диагностическая эффективность эластографического коэффициента деформации не является оптимальным критерием и меняется, даже если пациенты были позиционированы стандартно. С другой стороны, Andrej и др. использовали эластографический коэффициент деформации узелка к самой железе и оценили последовательно 52 узелка щитовидной железы. Они обнаружили, что этот показатель имел хорошую эффективность для прогнозирования злокачественного поражения щитовидной железы (96% – специфичность и 82% – чувствительность). Ping Xing и др. показали, что эластографический коэффициент деформации имеет большую диагностическую значимость, чем метод балльной оценки, однако они пришли к выводу, что существует некоторое наложение эластографического коэффициента деформации между доброкачественными и злокачественными поражениями щитовидной железы.

В настоящем исследовании мы стремились подтвердить диагностическую значимость, комбинированного использования ультразвуковой эластографии и HRUS, без использования эластографического коэффициента деформации. Мы можем объяснить это следующим образом: (а) наша серия включала 14 из 44 больных (31,8%) с множественными узелками и 4 из 44 (9,1%) – с большими узлами > 35 мм в диаметре, с существующим небольшим и ограниченным объемом нормальной ткани щитовидной железы, которая необходима для расчета эластографического коэффициента деформации узелка к самой железе, что в результате привело бы к неоптимальному расчету коэффициента; таким образом, было разумно избежать использования эластографического коэффициента деформации в этих случаях; (в) повысить уровень доверия пациента и сократить время исследования, учитывая факт расположения щитовидной железы над трахеей.

В текущем исследовании, мы рассмотрели сравнительные характеристики ультразвуковой эластографии и HRUS в индивидуальном использовании и в комбинации обоих методов  ультрасонографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы. Мы обнаружили, что использование комбинация обоих методов показало более высокие статистические результаты, а именно: чувствительность, специфичность, точность, ППЦ и НПЦ были – 95.45%, 94,8%, 95,2%, 82,3% и 98,8% соответственно. Эта комбинация показала более высокую диагностическую значимость, разница между применением комбинации методов и индивидуальным использованием ультразвуковой эластографии и HRUS, было статистически значимым (р = 0,03).

ВЫВОДЫ

Ультразвуковая эластография является простой, безболезненной и надежной техникой для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, которые были и остаются актуальной проблемой. Исходя из наших данных, мы пришли к выводу, что сочетание ультразвуковой эластографии и HRUS позволяет улучшить диагностическую значимость для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы.

Конфликт интересов

Авторы не имеют прямой или косвенной коммерческой финансовой заинтересованности, связанной с публикацией статьи. И, при ее написании, не было внешнего источника финансирования.

Похожие статьи
РУКОВОДСТВО И РЕКОМЕНДАЦИИ EFSUMB ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПЕЧЕНИ. Часть вторая: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

РУКОВОДСТВО И РЕКОМЕНДАЦИИ EFSUMB ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УЛЬТРА...

РУКОВОДСТВО И РЕКОМЕНДАЦИИ EFSUMB ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПЕЧЕНИ

РУКОВОДСТВО И РЕКОМЕНДАЦИИ EFSUMB ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ УЛЬТРА...

ЭЛАСТОГРАФИЯ – НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧНОСТИ ТКАНЕЙ В ОНКОЛОГИИ

ЭЛАСТОГРАФИЯ – НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ОЦЕНКИ ЭЛАСТИЧНОСТИ ТКАНЕЙ В ОНКОЛОГ...

ЭЛАСТОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЭЛАСТОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...

АКУСТИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ПОЧЕК: ВЛИЯЮТ ЛИ ФИБРОЗ ТКАНИ И ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК НА СКОРОСТЬ СДВИГА ВОЛНЫ?

АКУСТИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ИМПУЛЬСНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ПОЧЕК: ВЛИЯЮТ ЛИ ФИБРОЗ Т...

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ ПОЛУЧЕНИЯ НАДЕЖНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ ЖЕСТКОСТИ ПЕЧЕНИ ПРИ ПОМОЩИ АКУСТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ARFI – КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1031 ПАЦИЕНТА

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С НЕВОЗМОЖНОСТЬЮ ПОЛУЧЕНИЯ НАДЕЖНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ ЖЕСТК...

ИЗМЕРЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТОГРАФИИ ARFI  ДЛЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ И ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В

ИЗМЕРЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТОГРАФИИ ARFI ДЛ...

ОЦЕНКА КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ТЕХНИКИ VIRTUAL TOUCH TISSUE IMAGING – НОВОГО МЕТОДА ВИЗУАЛИЗАЦИИ СКОРОСТИ СДВИГА ВОЛНЫ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ОЦЕНКА КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ТЕХНИКИ VIRTUAL TOUCH TISSUE IMAGING - НОВОГО МЕ...

СРАВНЕНИЕ НАДЕЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ АКУСТИЧЕСКОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (ARFI, VIRTUAL TOUCH QUANTIFICATION, SIEMENS ) И СВЕРХЗВУКОВОЙ СДВИГОВОЛНОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (SSI, SUPERSONIC) ПРИ ИЗМЕРЕНИЯХ ЖЕСТКОСТИ ПЕЧЕНИ

СРАВНЕНИЕ НАДЕЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ АКУСТИЧЕСКОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ВИЗУАЛИЗА...

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СКОРОСТИ СДВИГА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВОЛНЫ С ФИБРОЗОМ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СКОРОСТИ СДВИГА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВОЛНЫ С ФИБРОЗО...

НАСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫ ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ARFI ЭЛАСТОГРАФИИ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ МЕТА-АНАЛИЗОМ, ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО ФИБРОЗА И КОМПЕНСИРОВАННОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ?

НАСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫ ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ARFI ЭЛАСТОГРАФИИ, ПРЕДЛОЖЕННЫЕ М...

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА VIRTUAL TOUCH IQ СДВИГОВОЛНОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКЕ ПОРАЖЕНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА VIRTUAL TOUCH IQ СДВИГОВОЛНОВОЙ ЭЛАСТОГРАФ...

ИЗМЕРЕНИЯ СКОРОСТИ СДВИГА ВОЛНЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЛОТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ VIRTUAL TOUCH QUANTIFICATION И VIRTUAL TOUCH IQ

ИЗМЕРЕНИЯ СКОРОСТИ СДВИГА ВОЛНЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЛОТНЫХ...

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПОЛУКОЛИЧЕСТВЕННЫМ МЕТОДОМ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ТВЕРДЫХ ПОЧЕЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ ПОЛУКОЛИЧЕСТВЕ...

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛАСТОГРАФИИ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ ARFI  ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ  УТОЛЩЕНИЯ СТЕНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОМ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОМ ПРОЦЕССАХ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛАСТОГРАФИИ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ ARFI ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ...

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ ЭЛАСТИЧНОСТИ ТКАНЕЙ В МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЙ ЭЛАСТИЧНОСТИ ТКАНЕЙ В МЕДИЦИНСК...

СДВИГОВОЛНОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ

СДВИГОВОЛНОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ ДИСФУНКЦИИ...

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОЙ ТЕХНИКИ VIRTUAL TOUCH IMAGING

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ШЕЙНЫХ ЛИМФАТИ...

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПЕРВИЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПЕРВИЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ...

VIRTUAL TOUCH КВАНТИФИКАЦИЯ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ АКУСТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (ARFI, ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE)

VIRTUAL TOUCH КВАНТИФИКАЦИЯ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ АКУСТИЧ...

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ARFI – АКУСТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ARFI – АКУСТИЧЕСКОЙ ЛУЧЕВОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ...

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТОГРАФИИ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ VIRTUAL TOUCH TISSUE IMAGING

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ С ПОМОЩЬЮ ЭЛАСТ...

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКОЙ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ И УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАНИЯ ЭЛАСТОГРАФИЧЕСКОЙ БАЛЛЬНОЙ ОЦЕ...

ЗНАЧЕНИЕ VIRTUAL TOUCH  ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТКАНЕЙ (VTI) И VIRTUAL TOUCH КВАНТИФИКАЦИИ ТКАНЕЙ (VTQ) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗНАЧЕНИЕ VIRTUAL TOUCH ВИЗУАЛИЗАЦИИ ТКАНЕЙ (VTI) И VIRTUAL TOUCH КВАН...

ЭЛАСТОГРАФИЯ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ И ПЛАЦЕНТАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

ЭЛАСТОГРАФИЯ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ И ПЛАЦЕНТАРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ...

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТОГРАФИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТОГРАФИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕ...

АКУСТИЧЕСКОЕ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВОЕ (ARFI) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛОТНЫХ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ

АКУСТИЧЕСКОЕ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВОЕ (ARFI) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛО...

ЭЛАСТОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЭЛАСТОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ...

АКУСТИЧЕСКАЯ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С: МЕЖДУНАРОДНОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

АКУСТИЧЕСКАЯ ИМПУЛЬСНО-ВОЛНОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ФИБРОЗА У ПАЦИ...

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...

ЭЛАСТОГРАФИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ЭЛАСТОГРАФИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ МИОМЫ ТЕЛА МАТКИ

ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ МИОМЫ ТЕЛА МАТКИ...

ЗНАЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭЛАСТОГРАФИИ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ VIRTUAL TOUCH IQ В УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЗНАЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭЛАСТОГРАФИИ СДВИГОВОЙ ВОЛНЫ VIRTUAL TOUCH IQ В УЛ...

Коментарии о статье

К этой статье пока нет коментариев
ВАШ КОМЕНТАРИЙ
Ф.И.О.*
E-mail*
Коментарий

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Заказать товар

Я принимаю условия политики конфиденциальности

Уточнить цену

Я принимаю условия политики конфиденциальности
Спасибо за заказ! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Наш менеджер ответит на Ваш запрос в ближайшее время.
Спасибо! Тема новостей для подписки была изменена.
сообщение! Выберите тему новостей.
сообщение! Неверный email или код.

Спасибо за подписку!

Еженедельно мы будем делится с Вами актуальными новостями, медицинскими исследованиями, советами экспертов и анонсами событий.
Спасибо за ваш комментарий! Ваш комментарий очень важен для нас

Подписывайтесь на нашу расслылку!
Узнавайте о главном первыми👆

Мы делимся актуальными новостями, научными исследованиями и специальными предложениями.

Я принимаю условия политики конфиденциальности
В начало сайта